急性肾损伤临床路径

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急性肾损伤临床路径

本文介绍急性肾损伤临床路径。

急性肾损伤；临床路径；诊断；治疗

（一）适用对象

第一诊断为急性肾功能不全(急性肾损伤)(ICD-10：N17)、急性肾功能衰竭(急性肾损伤，衰竭期)(ICD-10：N17)。

（二）诊断依据

根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南・肾脏病学分册》和《临床技术操作规范・肾脏病学分册》进行诊断。

①突发肾功能减退(＜48 h)。②急性肾损伤1期(危险期)：血清肌酐升高≥0.3 mg/dL(26.4 μmol/L)或为基线值的1.5～2倍；或尿量＜0.5 mL/(kg・h)，持续＞6 h。③急性肾损伤2期(损伤期)：血清肌酐升高至基线值的2～3倍；或尿量＜0.5 mL/(kg・h)，持续＞12 h。④急性肾损伤3期(衰竭期)：血清肌酐升高至基线值的3倍或在血清肌酐＞4 mg/dL(354 μmol/L)基础上急性增加0.5 mg/dL (44 μmol/L）；或尿量＜0.3 mL/(kg・h)持续＞24 h或无尿持续＞12 h。

（三）治疗方案的选择和依据

根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南・肾脏病学分册》和《临床技术操作规范・肾脏病学分册》进行治疗。

①肾脏替代治疗：内科保守治疗无效或经评估预计无效的严重水、电解质、酸碱紊乱，氮质血症(具体替代治疗方案根据病情决定)。②对症治疗：给予适当营养，维持水、电解质及酸碱平衡。③肾脏穿刺活组织检查：原因不明的急性肾损伤(包括肾小球肾炎、系统性血管炎、急进性肾炎及急性间质性肾炎等)，其他经评估认为需要肾穿刺活组织检查的情况，并征得患者或其代理人的同意。

（四）标准住院日

7～21 d。

（五）进入路径标准

①第一诊断必须符合(ICD-10：N17)疾病编码。②当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院后2～7 d(指工作日)

必需的检查项目：①血常规(嗜酸细胞+网织红细胞计数)、尿常规、便常规；②肝肾功能、电解质[包括钙、磷、镁、HCO3-或二氧化碳结合力(CO2CP)]、血糖、血型、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、HIV、梅毒等)、凝血功能、血气分析、免疫指标[ANA谱、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、抗肾小球基膜(GBM)抗体、免疫球蛋白、补体、类风湿因子(RF)、C-反应蛋白(CRP)、血沉(ESR)、抗链球菌溶血素“O”(ASO)、甲状旁腺激素(iPTH)]；③24 h尿蛋白定量、尿电解质、尿肌酐、尿红细胞位相、尿白细胞分类、尿渗透压或自由水清除率；④腹部超声、胸部X线、心电图。

根据患者病情，必要时查：①中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)、肾损伤因子-1(KIM-1)、白介素-18(IL-18)、抗流行性出血热病毒抗体；②血和尿轻链定量、血培养、肿瘤标志物、凝血功能及纤溶指标、血和尿免疫固定电泳；③超声心动图、双肾动静脉彩超、同位素骨扫描、逆行性或下行性肾盂造影、肾血管造影、CT、磁共振（MRI）；④骨髓穿刺、肾脏穿刺活检等。

（七）选择用药

①纠正原发病因和可逆因素，预防再次损伤。②根据病情，积极纠正水、电解质、酸碱紊乱。③如果需要肾穿刺，则通常入院7 d之内完成评估。④肾穿刺术前停用抗凝药物，术后酌情使用止血药。⑤必要时肾脏替代治疗。⑥必要时抗感染治疗。⑦酌情使用抗凝药、溶栓药、肾上腺糖皮质激素、免疫抑制剂、抗氧化剂、碱剂及其他药物。

（八）如果需要肾穿刺，则手术日为入院7 d内

①麻醉方式：局麻。②术前准备：术前停用一切抗凝药物(包括具有活血化淤作用的中药)，复查凝血功能正常。③术中用药：麻醉常规用药。④输血：视术中情况而定。⑤病理：冰冻切片行免疫荧光检查、石蜡切片光镜检查、电镜检查。

（九）术后用药

根据临床情况可使用无肾毒性的抗菌药物，按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发[2004]285号)执行。

（十）出院标准

①肾功能逐渐恢复(不必等待恢复到正常)。②没有需要住院处理的并发症和(或)合并症。③肾穿刺伤口愈合好。

（十一）变异及原因分析

①有严重肾外合并症或严重急性肾损伤并发症，需要在住院期间处理。②新出现其他系统合并症，需要住院治疗。③出现治疗相关的并发症，需要住院期间处理。

1672-7185（2014）17-0012-01

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.17.004

2013-11-18）

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