张仲景辨治“干呕”之临床运用

● 关芳芳 王 付

张仲景辨治“干呕”之临床运用

● 关芳芳1王 付2▲

张仲景辨治干呕常见证型有太阳中风证、太阳伤寒证与寒饮郁肺证相兼、悬饮证、中虚湿热痞重证、少阴阳虚戴阳证、少阴阳虚寒证、厥阴肝寒气逆证、饮阻脾胃寒证、脾胃寒湿哕逆证、产后感风寒证，以及胆胃气逆证等，临证若能以此分型辨治常常能取得预期治疗效果。

张仲景 伤寒杂病论 干呕 经方 分型辨治

“呕而无物谓之干呕。”干呕广泛见于内科杂病，是临床中诸多疾病比较常见的症状表现之一，也是临床中比较难治的症状之一，结合导师王付教授多年临床辨治干呕遵循《伤寒杂病论》辨治精神的基本思路与方法，于此试将导师研究《伤寒杂病论》中分型辨治干呕进行归纳总结，以抛砖引玉。

1 太阳中风证

《伤寒论》12条：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣，干呕者。”其证机是营卫不和，影响胃气通降功能而上逆。临床多见于呼吸系统疾病引起的干呕，如慢性鼻炎、感冒等，其常见症状表现有鼻塞，微头痛，遇寒加重，时干呕，汗出，恶风，倦怠乏力，舌质淡，苔薄白，脉浮弱。治当解肌散邪，调和营卫。可选用桂枝汤与玉屏风散合方[1]。药用：桂枝10g，生白芍10g，生姜10g，大枣12枚，黄芪6g，白术12g，防风6g，炙甘草6g。若鼻塞甚者，加辛夷、苍耳子以开窍通闭；若头痛明显者，加白芷、蔓荆子以祛风散寒止痛；若咳嗽者，加杏仁、款冬花以降逆止咳；若咽痛者，加半夏、桔梗以利咽止痛；若项背强僵硬者，加葛根、羌活以舒筋柔筋。

2 太阳伤寒证与寒饮郁肺证相兼

《伤寒论》40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者。”其证机是太阳伤寒卫闭营郁，影响阳明，胃失和降而上逆。临床多见于呼吸及心血管系统疾病引起的干呕，如支气管哮喘、心源性哮喘等，其常见症状表现有咳嗽，气喘，因寒加重，干呕，痰白，量多，质稀，夜尿多，舌质淡，苔白略腻，脉沉。治当解表散邪，温肺化饮。可选用小青龙汤。药用：麻黄10g，桂枝10g，干姜10g，细辛10g，生半夏12g，白芍10g，五味子12g，生甘草10g。若口渴者，去半夏，加天花粉以生津止渴；若微利，去麻黄，加荛花者以利小便实大便；若噎者，去麻黄，加附子以通达阳气(但若哮喘重者，仍用麻黄宣发肺气，降逆平喘)[2]；若小便不利，小腹满，去麻黄，加茯苓以利在下之水气；若肺气伤喘者，去麻黄，加杏仁，取其性缓而润，降逆平喘；若肺气虚弱者，加蛤蚧、人参以补益肺气；若夹热者，加葶苈子、贝母、紫苏子以泻肺平喘。

3 悬饮证

《伤寒论》152条：“太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕，短气，汗出，不恶寒者，此表解里未和也。”其证机是水饮之邪逆乱阳明胃气而不得下降。临床常见于胸膜及内分泌系统疾病引起的干呕，如胸膜炎、内分泌失调水肿等，其常见症状表现有胁痛，干呕，手足肿胀，紧硬感，足部重着，口淡不渴，小便不利，舌淡红，苔薄，脉沉等。治当攻逐水饮，涤痰消肿。可选用十枣汤与猪苓汤合方加味。药用：甘遂3g，大戟3g，芫花3g，猪苓10g，茯苓10g，泽泻30g，阿胶珠10g，滑石30g，海藻30g，生甘草10g，大枣10枚。若大便干结者，加大黄、芒硝以泻下通便；若胸胁疼痛者，加延胡索、川楝子以行气活血止痛。

4 中虚湿热痞重证

《伤寒论》158条：“伤寒、中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。”其证机是中气虚弱，浊气不降而上逆。临床常见于消化系经疾病引起的干呕，如慢性痢疾、慢性胆囊炎等，其常见症状表现有脘腹疼痛，下利不止，恶心，干呕，劳累加重，少气乏力，心烦，舌淡红，苔薄黄，脉弱等。治当温中补虚，泄热消痞。可选用甘草泻心汤。药用：炙甘草12g，黄芩10g，生半夏12g，黄连3g，干姜10g，红参10g，大枣12枚。若气虚重者，加黄芪、党参以益气补中；若口腔溃烂者，加赤小豆、当归以活血利湿愈疡；若湿热明显者，加苦参、栀子，以清热燥湿；若胁痛者，加柴胡、延胡索以行气活血止痛；若女性带下黄痒者，加黄柏、车前子以清热利湿止带。

5 少阴阳虚戴阳证

《伤寒论》317条：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者。”其证机是少阴寒气太盛而逆乱胃气上逆。临床常见于运动系统疾病引起的干呕，如风湿、类风湿性关节炎等，其常见症状表现有关节疼痛剧烈，遇寒加重，手足逆冷，口淡不渴，舌质淡，苔薄白，脉沉等。治当温阳逐寒。可选用通脉四逆汤加味。药用：附子10g，炙甘草10g，干姜15g，生川乌6g。若面色赤者，加葱白以破阴回阳；若腹痛者，加芍药以缓急止痛；若呕者，加生姜以温中降逆，散寒止呕；若咽痛者，加桔梗以利咽降逆。

6 少阴阳虚寒证

《伤寒论》324条：“若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也。”其证机是少阴阳虚，阳不化饮而逆乱于胃，胃气上逆。临床常见于血管疾病引起的干呕，如血栓闭塞性脉管炎、雷诺氏病等，其常见症状表现有形寒怕冷，手足厥冷，并有麻木疼痛，趾端皮色发暗，舌淡，苔薄白，脉沉细等。治当温阳散寒。可选用四逆汤加味。药用：附子10g，干姜10g，炙甘草12g，当归10g，桂枝10g，川芎6g。[3]若手足厥冷明显者，加大附子、干姜用量以回阳救逆；若筋脉拘急者，加白芍以缓急止痛；若气虚甚者，加黄芪、红参以补气升阳；若便溏者，加茯苓、白术以健脾止泻；若呕者，加陈皮、半夏以理气止呕。

7 厥阴肝寒气逆证

《伤寒论》378条：“干呕，吐涎沫，头痛者。”又如《金匮要略》第十七9条：“干呕，吐涎沫，头痛者。”其证机是厥阴寒气上逆于阳明胃，胃气失肝气之疏而上逆。临床常见于消化、精神神经系统疾病引起的干呕，如慢性胃炎、肠胃神经官能症、神经性呕吐、神经性头痛等，其常见症状表现有头痛，因寒加重，急躁易怒，干呕或呕吐，手足逆冷，腹泻，倦怠乏力，舌质淡，苔白腻，脉沉弱等。治当温阳散寒、疏肝止泻。可选用吴茱萸汤与四神丸合方加味。药用：吴茱萸24g，红参10g，生姜24g，大枣12枚，补骨脂12g，肉豆蔻12g，五味子12g，柴胡12g。若呕吐明显者，加陈皮、半夏以理气化湿止呕；若头痛明显者，加白芷、川芎、蔓荆子以散寒通经止痛；若腹泻明显者，加山药、茯苓以健脾渗湿止泻。

8 饮阻脾胃寒证

《金匮要略》第十七20条：“干呕，吐逆，吐涎沫。”《金匮要略心典·呕吐哕下利病》：“干呕，吐逆，胃中气逆也。”其证机是饮邪阻于脾胃，浊气阻结而上逆，治当温暖阳气，化阴降逆。临床常见于消化及呼吸系统疾病引起的干呕，如慢性胃炎或合并慢性支气管炎者，其常见症状表现有干呕，胃脘痛，喜温，咳嗽痰稀量多，胸闷，乏力，手足不温，舌淡，苔薄白，脉沉弱等。治当温肺散寒，化饮降逆。可选用半夏干姜散加人参(即干姜人参半夏丸)。药用：生半夏12g，干姜12g，红参12g，生姜3片。若气虚者，加白术、人参以益气补虚；若大便溏者，加山药、白扁豆以健脾止泻；若呕吐或干呕甚者，加陈皮、竹茹以降逆止呕；若咳嗽甚者，加紫菀、款冬花以润肺止咳。

9 脾胃寒湿哕逆证

《金匮要略》第十七22条：“干呕，哕，若手足厥者。”其证机是脾胃有寒，湿从内生，寒湿相搏，阳气被抑而胃气上逆而不降。临床常见于消化及精神神经系统疾病引起的干呕，如慢性胃炎、神经性呕吐等，其常见症状表现有恶心呕吐，甚则吐痰涎，胃脘痞满，手足不温，舌质淡，苔白腻，脉沉等。治当温中理气，化湿降逆。可选用橘皮汤与小半夏加茯苓汤合方加味。药用：陈皮12，生姜24g，姜半夏24g，茯苓10g，炙甘草6g。若腹中痛者，加白芍，以柔肝止痛；若头痛者，加蔓荆子、川芎，以通经止痛；若咳嗽者，加五味子、麦冬，以敛肺止咳；若气滞者，加枳实、青皮，以行气消胀；若气逆者，加旋覆花、代赭石，以降逆和胃。

10 产后感风寒证

《金匮要略》第二十一8条：“产后风，续之数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热，心下闷，干呕，汗出，虽久，阳旦证续在耳，可与阳旦汤。”其证机是产后气血俱伤，卫外不固，风寒外邪易乘虚侵袭，太阳营卫受邪而抗邪，外邪乘脾胃失和而加重脾胃病理，使其不能职司其能。临床常见于妇科产后疾病引起的干呕，如产后寒热交作者，其常见症状表现有发热，恶寒，头痛，头晕，时自汗出，食欲不振，时欲呕吐，小便淡黄，舌质淡红，苔薄黄，脉濡。治当解肌和营，清泄邪热。可选用阳旦汤加味[4]。药用：桂枝10g，生白芍10g，生姜10g，大枣12枚，黄芩10g，炙甘草6g。若发热明显者，可加柴胡以解肌退热；若头痛甚者，加白芷、川芎以散寒止痛。

11 胆胃气逆证

《金匮要略》第十七11条：“干呕而利者，黄芩加半夏生姜汤主之。”其证机是少阳胆热肆虐而下迫下注，阳明胃寒上逆上攻。临床常见于消化系统疾病引起的干呕，如慢性肠胃炎、慢性胆囊炎等，其常见症状表现有口苦，胃脘疼痛，食凉则痛，嗳气，心烦，下利，舌质红，苔薄黄，脉弦等。治当清胆热，和胃气。可选用黄芩加半夏生姜汤加味。药用：黄芩10g，白芍6g，炙甘草6g，生半夏12g，生姜5g，大枣12枚，陈皮12g，黄连10g，干姜10g。若口苦甚者，加柴胡、栀子以清泻胆热；若胁痛者，加川楝子、延胡索以行气止痛。

[1]王 付，郑 攀.经方合方辨治慢性鼻(窦)炎[J].辽宁中医杂志，2010，37(6):1133-1134.

[2]王 付，王帮众.经方运用半夏配乌头(附子)的探索与实践[J].中国实验方剂学杂志，2011，19(9):284-286.

[3]王 付.亦“从桂枝汤推测经方之剂量”[J].中医杂志，2011，52(19)：1704-1705.

[4]王 付.经方用量探索与实践[J].中医杂志，2012，53(22)：1899-1901.

中医文化

春日吃花趣事多多

已是百花盛开的时节，花团锦绣。传说女皇武则天爱在百花盛开的春天，令宫女采集各色各样的花朵，与糯米一起掏碎蒸熟，制成一种糕点，名叫“百年糕”。她还特别爱吃一种用松花粉制成的“小精糕”，因为松花花粉有延年益寿的保健作用。

其实不仅是美女，男人也有爱吃花者，大文豪屈原就留下了“朝饮木兰之坠露兮，夕餐秋菊之落英”的佳句。清代进士袁枚则更嗜食花，他春天食玉兰，夏天食荷花，秋天食菊花，冬天食腊梅。

《景龙文馆记》记载：“景龙四年春，上宴于桃花园，群臣毕从。学士李峤等各献桃花诗，上令宫女歌之。”说的就是春季在桃花园举办花宴，群臣都参与。宴时咏诗歌唱等。

花宴是优雅的事。《诚斋杂记》中记载的“飞英会”，就是雅韵至极。范蜀公居许下，造了一大堂，题额为“长啸”。堂前有花架，可容纳10多位客人。春季花开时，宴客其下。赴花宴的人互相约定，如果有飞花坠落在谁的酒杯中，谁就要自罚一杯。正当大家笑语时，一阵微风拂来，花瓣纷纷落下，满堂座客杯中都飞入了花瓣。结果，众人人人自罚。可见当时的花事繁盛。此事后来被人称为“飞英会”。

在花宴当中，有趣的还有苏东坡补宴“重九会”(赏菊之宴)。苏东坡晚年时，被贬谪海南岛。在海南儋州定居后，种下菊花。他原想在重九节时设菊花宴与友同赏菊花。可是，海南秋季的气候不像中原那样冷，重九时，菊花并不盛开。到了冬季，菊花才绽开，他只好在十一月十五置酒宴客，补作“重九会”。后被人称为“冬季重九会”。

唐代的花宴，是官方的事庆活动。唐朝时期，放榜后新进士都要参加朝廷举办的花宴等活动，比如樱桃宴与曲江游宴。不少登科才子在花宴中写下了流传后世的名篇。诗人孟郊中进士后，写了名诗《登科后》：“昔日龌龊不足夸，今朝放荡思无涯。春风得意马蹄疾，一日看尽长安花。”进士刘沧在《及第后宴曲江》中曰：“归时不省花间醉，绮陌香车似不流。”进士翁承赞在《擢探花使二首》中曰：“洪崖差遣探花使，检点芳丛饮数杯。深紫浓香三百朵，明朝为我一时开。”

在官方的花宴中，最值得一说的是万花会。据《墨庄漫录》记载：“西京(今洛阳)牡丹甲天下，花盛时，太守作万花会，宴集之所，以花屏障，至于梁栋柱拱，悉心竹筒贮水，插花钉挂，举目皆花，香气袭人。”

王付，男，教授，博士研究生导师。发表学术论文260余篇，出版著作46余部，临床诊治多种疑难杂病。E-mail：1034383171@qq.com

1.河南中医学院2012级方剂专业研究生(450046)；2.河南中医学院经方研究所(450046)

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