感悟经方的魅力(上)

● 冯世纶

感悟经方的魅力(上)

● 冯世纶*

经方 方证 感悟

《伤寒杂病论》以方名证，是古人长期医疗经验的总结，也是经方发展的特点。随着临床经方治病经验的不断积累，我们就会越来越感悟到经方的无穷魅力。

第一次跟随胡希恕先生抄方，见其一上午诊治30人许，他诊完后常叮嘱：“此患者用大柴胡汤合桂枝茯苓丸；这个病人用五苓散……”因熟悉了用经络脏腑辨证，感到胡老治病奇特，贸然问之：“老师，您怎么不辨证啊？”已显疲惫的胡老微微一笑：“慢慢给您讲吧！”听胡老细来讲授经方知识，才启开认识方证之门，渐渐意识到中医还存在经方医学体系。不过几经春秋，仍感对方证认识浮浅，还须进行深入探讨，今出示不成熟的看法，望与同道共切磋。

1 方证是《伤寒杂病论》的基本构成

历代皆重视《伤寒杂病论》(以下简称《伤寒》)的方证研究，是因书中出现了方证概念，其主要内容以方名证，如桂枝证(第34条)(赵开美本以下同)、柴胡证(第104条)等名称，是以方名证的范例。《伤寒》主要构成内容是“证以方名，名由证立，有一证必有一方，有是证必有是方，方证一体”的诸多方证，是论述某方剂的适应证即某方证，如桂枝汤方证、麻黄汤方证、承气汤方证等。凡读过《伤寒》的人都清楚，它的主要内容是260多个方剂和其适应证，故有人把仲景书以方类证述其概要，如柯韵伯的《伤寒论注》、吉益东洞的《类聚方》、胡希恕的《经方传真》等，把《伤寒》书中有关每一方证集中在一起，考证体悟每一方证，以便于进一步认识和临床运用其方证治病。

《伤寒》以方名证的形成，是古人长期医疗经验的总结，是经方发展的特点，也即构成《伤寒》的主要内容和理论体系的特点。方证概念不但见于《伤寒》，而且还见于《汤液经法》(简称《汤液》)、《神农本草经》(简称《本经》)，可见其起源在《伤寒》之前。通过仔细读《伤寒》和考证可知，方证不但是《伤寒》成书的基础，而且是《伤寒》理论的形成基础，是经方医学理论的基础。

2 方证起源于神农时代

胡希恕先生指出，中医治病的主要方法是辨证施治，而辨证主要是根据症状反应。传说“神农一日遇七十毒”是先民与疾病斗争写照的缩影，标明我们的祖先，在寻找、积累应对疾病有效药物时，经历了反复探索和艰苦漫长的历程。在远古时代，没有文字时已心记口头相传，我们的祖先生活于大自然界，受四季气候、黑夜白昼寒热影响，难免生病，病后据反应出的症状，寻用对应有效药物治疗，渐渐积累了用什么药治疗什么证的经验，这即方证的起源，在没有文字的时代，心记口传，当有文字时便记载成册，其代表著作即《本经》。

《本经》中“治寒以热药，治热以寒药”的论述，是说根据症状反应用相对应的药物治疗，反映了经方方证的起源，是根据人患病后出现的症状，以八纲辨证、以八纲辨药，开创了以八纲辨证的经方医学体系。《神农本草经》所记载：“麻黄，味苦，温。主中风、伤寒头痛”；“柴胡，味苦，平。主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”；“大黄，味苦，寒。下瘀血……荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷”……所记载365味药，显示了神农时代用药总结，用单方药治愈疾病的经验总结，亦即用单方方证对应的经验总结，反映了神农时代即用八纲理论，标志了经方基础理论的起源。

《本经》对每味药的性味，功能主治的记载，实质是以八纲理论的单方证，如“瓜蒂：味苦，寒。主治大水……咳逆上气，食诸果不消，病在胸腹中。”而在《伤寒》以方证记载，即《金匮要略·痉湿暍》第27条：“太阳中暍，身热疼重，而脉微弱，此以夏月伤冷水，水行皮中所致也，一物瓜蒂汤主之。”一物瓜蒂散方证，是渊源于《本经》瓜蒂的适应证。又如：“苦参：味苦，寒。主治心腹结气……溺有余沥，逐水，除痈肿。”而在《伤寒》以方证记载，即《金匮要略·百合狐惑阴阳毒》第11条：“蚀于下部则咽干，苦参汤主之。”又如：“乌头：味辛，温。主治中风，恶风洗洗，出汗，除寒湿痹。”在《伤寒》以方证记载，即《金匮要略·腹满寒疝宿食》第17条：“腹痛，脉弦而紧，……即为寒疝，绕脐痛，若发则冷汗出、手足厥冷而脉沉紧者，以大乌头煎主之。”另《伤寒》还有很多单方方证，如瓜蒂汤方证、千金麻黄醇酒汤方证、猪肤汤方证、甘草汤方证、百合洗方证、文蛤散证、狼牙汤证、大猪胆汁方证、红蓝花酒方证、雄黄熏方证、蛇床子散方证、诃梨勒散方证、鸡屎白散方证、蜜煎导方证、烧裈散方证……《伤寒》记载有很多单方方证，说明其方证来源于《本经》，同时说明单方方证产生于远古神农时代，至汉代逐渐丰富，且逐渐细化、标准化。《伤寒论》的主要内容是讲方证对应，宋代高保衡、孙奇、林亿等在宋刻《伤寒论》序写到：“是仲景本伊尹之法，伊尹本神农本草之经”，道明了《神农本草经》、《汤液经法》、《伤寒论》一脉相承，即《伤寒论》的方证，包括单方方证和复方方证，是由《神农本草经》的单方方证及《汤液经法》的单复方方证发展而来。

3 方证的积累发展产生了六经辨证

由《本经》可知，古人先用单味药治病，即积累了单方方证经验，渐渐认识到，有些病需要二味、三味……组成方剂治疗，这样逐渐积累了用什么复方，治疗什么证，即复方方证经验，反映这一发展历程者即《汤液》。该书在《汉书·艺文志·方技略》有“《汤液经法》三十二卷”记载，证明汉前确有此书，并简述了经方医学特点：“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平；及失其宜者，以热益热，以寒增寒，精气内伤，不见于外，是所独失也。”更进一步说明，经方的复方亦是用药物的寒热温凉，治疗疾病的寒热虚实，并明确了据疾病症状反应在表还是在里的不同，治用不同的方法，使疾病治愈。这里的基本理论即沿用八纲，是与《本经》一脉相承。

对于《伤寒》六经的来源，历来存有争议，李心机教授指出：“尽管业内的人士都在说着《伤寒论》，但是未必都认真地读过和读懂《伤寒论》。这是因为《伤寒论》研究史上的误读传统”，是评述以《内经》释《伤寒》、认为张仲景根据《内经》撰成《伤寒》、《伤寒》的六经来自于《内经》的错误认识。实际经方的六经来自用方证治病的经验总结，即方证的不断积累、不断丰富及分类，孕育着六经辨证理论的形成，经方的六经并非出自《内经》。一些考证资料已说明，《伤寒》原序中有“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》、并《平脉辨证》”是王叔和加入，张仲景不是据《内经》撰写《伤寒》，不是先有鸡后有蛋的关系，而是由论广《汤液》而成。生于张仲景稍后的皇甫谧确证了这一点，其《甲乙经·序》云：“伊尹以元圣之才，撰用《神农本草》以为《汤液》，汉张仲景《论广汤液》为十数卷，用之多验”。民国时期的杨绍伊考证指出：《汤液经法》一字无遗的保存在《伤寒》中。这样可知，《伤寒》是由古代的方证发展而来，即其主要内容，是经由《本经》的单方证，发展到《汤液》的复方方证，又发展到《伤寒》的复方方证，而发展为六经辨证。

这里要探讨的是，《本经》及《汤液》的方证都是八纲辨证，《伤寒》为六经辨证，那么是怎样由八纲发展为六经呢？此仔细读仲景书则可得到解答，通过《汤液》和《伤寒》的方证对比研究，可求得考证。首先明了，从《伤寒》的构成看，对表证的论治和对里证的论治占据了绝大的篇幅，证治论述精详，而对半表半里的论治较少而不完善，其中显示了前辈医家先认识表证和里证，后认识半表半里证，一些条文显示了其轨迹，如《伤寒》第97条：“血弱、气尽、腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，……小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。”及第148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。……此为半在里半在外也”，提供了有力证据。

考证经方发展史说明，汉以前的方证运用，由单方至复方有着漫长的历史过程，理论一直沿用八纲，即《汉书·艺文志·方技略》所记载“本草石之寒温，量疾病之浅深，”即病位概念只有表和里，治疗在表用汗法，在里用吐下法。但发展至《伤寒》增加了半表半里病位概念，而治疗增加了和法，因使八纲辨证上升至六经辨证。仲景最伟大功绩之一，是总结出半表半里理念，由此创建了六经辨证体系。

胡希恕先生通过长期研究《伤寒》，根据提纲及全书内容，以“始终理会”的方法研究经方理论，率先提出：仲景书本与《内经》无关，《伤寒》的六经来自八纲。

医政资讯

全国中医医政工作会提出，抓住深化医改及健康服务战略机遇

创新中医药优势发挥政策机制

3月20日，2014年全国中医医政工作视频会议举行。国家卫生和计划生育委员会副主任、国家中医药管理局局长王国强在会上强调，深化改革，创新中医药优势发挥政策机制。各省级中医药管理部门要主动协调有关部门，共同制定县级公立医院综合改革行动计划、时间表和路线图，确保中医药各项政策措施落到实处。

王国强强调，要进一步完善中医药政策和机制，在深化医改中充分发挥好中医药的作用，是中医药工作的重点，更是中医医政工作的重中之重。

在各省(区、市)制定具体的公立医院补偿办法时，落实中药饮片的鼓励使用政策；全面落实中医医疗服务项目和价格调整工作，确保服务价格体现中医人员和中医药服务技术劳务价值；在医保支付制度改革中研究鼓励使用中医药服务的政策措施，选择中医优势病种开展付费方式改革试点；深化城市医院对口支援工作，探索开展县乡中医药服务一体化管理试点和中医医疗联合体试点。

大力发展社会办中医医疗机构，落实鼓励政策，推进社会资本举办中医专科医院，药品经营企业举办中医坐堂医诊所，有资质的中医专业技术人员特别是名老中医开办中医诊所；协调相关部门落实中医医院投入倾斜政策。

积极作为，推动中医药全面参与健康服务。医政司和各省级中医药管理部门要紧紧围绕规划编制，依托中医“治未病”健康工程，抓紧探索中医药健康服务体系和服务提供模式；探索政策引导；完善法律法规；加强服务规范，建立服务标准体系。

服务需求，探索中医医院服务新模式。 (详见“声音”)

面向基层，提升中医药服务可及性。各地要继续把提升工程作为一把手工程，切实加强组织领导；要继续发挥政府主导和多部门协同合力机制作用，切实加大政策扶持力度；协调各有关部门，将已经明确的基层中医药能力建设项目尽快启动起来；及时总结并推广工作中的亮点和经验，不断完善各项政策措施；加强督促检查，狠抓落实，确保提升工程取得实效。

会上，国家中医药管理局医政司司长蒋健提出2014年全国中医医政工作总体要求：抓住深化医改和发展健康服务业的战略机遇，以完善中医医政工作政策和机制为重点，不断加强中医医疗和预防保健服务体系建设，强化中医药服务能力提升和中医临床疗效的提高，统筹开展中西医结合和民族医药工作。

2014年中医医政工作重点任务：以发展健康服务业为契机，积极推进中医医疗保健协调发展；深度参与医改，在公立医院改革中完善中医药发展的政策机制；巩固群众路线教育实践活动成果，继续实施好中医药服务百姓健康推进行动；坚持中医药特色优势，促进中医医院的科学发展；加强应急能力建设，进一步推进中医药防治艾滋病工作；拓展中医药服务领域，创新中西医结合工作机制；以发挥民族医药特色优势为着力点，促进民族医药协调发展。

(摘自《中国中医药报》)

冯世纶，男，主任医师，教授。发表了“《伤寒杂病论》是怎样撰成的”等多篇论文，出版了《经方传真》、《张仲景用方解析》、《中国汤液经方》等专著，获国家科技大会奖。擅长治疗男性病、男女不育不孕、内分泌、风湿、咳喘、皮肤等病。

卫生部中日友好医院(100029)