内镜下黏膜切除术治疗大肠息肉的价值

张 帆张茶丽聂 静罗志刚王玉波熊俊光

（1 昆明市第一人民医院消化内科，云南 昆明 650034；2 云南省第三人民医院消化内科，云南 昆明 650011）

内镜下黏膜切除术治疗大肠息肉的价值

张 帆1,2张茶丽1聂 静1罗志刚1王玉波2熊俊光2

（1 昆明市第一人民医院消化内科，云南 昆明 650034；2 云南省第三人民医院消化内科，云南 昆明 650011）

目的 探讨内镜下黏膜切除术(EMR)治疗大肠息肉的安全性和疗效。方法 对2009年3月至2013年10月昆明市第一人民医院内镜检查发现的34例患者，行36次大肠息肉切除及镜下治疗结果进行分析，对于山田分型Ⅰ～Ⅲ型、大小0.5～2.0 cm的息肉病变进行黏膜下注射后行高频电圈套切除。结果 除横结肠近脾曲处广基底息肉l例行EPMR，直肠距离肛门口4 cm息肉术后出血转外科在肛门镜下缝合创面止血外，术后出血再次镜下治疗2例，穿孔0例，感染0例。结论 采用EMR治疗无蒂、亚蒂或广基息肉操作简便，安全有效，病灶切除完整，治愈率高，疗效确切。

内镜黏膜切除术；息肉；消化道出血；穿孔

消化道息肉是指从消化道黏膜层局限性隆起病变，大肠息肉检出率为16.4%～42.6%，并且随着年龄增加，发病率也增高。近年来，内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)因创伤小、疗效确切等诸多优点已成为消化道黏膜平坦型病变及癌前病变治疗的重要方法之一[1,2]。现将昆明市第一人民医院2009年3月至2013年10月EMR治疗大肠息肉34例患者治疗方法总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2009年3月至2013年10月昆明市第一人民医院内镜下EMR治疗大肠息肉34例患者，行36次息肉切除。息肉直径＞0.5 cm，山田分型为Ⅰ～Ⅲ型，黏膜下注射后全部病灶抬举征（+）。其中男19例，女15例；年龄37～82岁，平均年龄（58.6±12.3）岁。34例均行内镜下EMR治疗。

1.2 诊断标准

胃肠道息肉的内镜下分类[3]：参照山田分类法。

1.3 镜下治疗

1.3.1 器械

内镜采用H-260型电子结肠镜（Olympus 公司，日本），内镜专用氩气刀系统，注射针、生理盐水+1∶10000肾上腺素+靛胭脂配制成生理盐水肾上腺素靛胭脂注射液，圈套器，Olympus金属钛夹及推送器。

1.3.2 治疗方法

术前1周内停用抗凝或抗血小板聚集等药物，完善血常规、凝血功能检查，心电图检查无明显异常。手术当天进行肠道准备，手术前6～8 h开始口服聚乙二醇电解质散，清洁肠道直至排出清水样大便。术中患者左侧卧位，治疗期间建立静脉通路、吸氧、心电监护、持续血压、血氧饱和度监测。

常规肠镜检查，找到病灶，对于直径大小0.5～2.0 cm的息肉，山田分型分为Ⅰ～Ⅲ型，充分暴露病灶，部分广基息肉经靛胭脂染色后边界清晰，经内镜活检孔插入注射针，以生理盐水+1∶10000肾上腺素+靛胭脂注射液，沿病灶边缘进行多点黏膜下注射至病灶全部抬举，一般黏膜隆起厚度＞10 mm，后以圈套器套全病灶基底，行高频电凝切除术，术后必要时放置金属钛夹，起到预防术后出血和穿孔的作用。对病灶范围较大、不能一次整块圈套切除者，采用分次圈套切除，切除过程中可反复补充注射，以保证病变始终处于隆起状态，避免穿孔。

1.4 并发症的观察

肠镜下息肉切除术主要并发症有：出血、穿孔、感染。术后常规禁饮、禁食24 h，输液治疗。根据手术情况静脉输注止血药，肠道黏膜营养剂，对于肠道准备差，或术后出现发热、腹痛、腹泻、血白细胞增高等表现，酌情使用抗生素治疗。术后1周内注意休息，进食半流质饮食，患者定期复查。

2 结 果

2.1 大肠息肉分布肠段

大肠息肉分布情况如下：直肠22.22%（8/36），乙状结肠47.22%（17/36），降结肠8.33%（3/36），横结肠11.11%（4/36），升结肠2.78%（1/36），回盲部8.33%(3/36)。

2.2 病变切除率及并发症发生率

切除率达100%（100/100）。除横结肠近脾曲处广基底息肉l例行EPMR，直肠距离肛门口4 cm息肉术后出血转外科在肛门镜下缝合创面止血外，术后出血再次镜下治疗2例，穿孔0例，感染0例。

3 讨 论

大量的临床及病理资料表明：消化道隆起性病变与消化道肿瘤密切相关[4]。EMR是用来治疗消化道早癌、腺瘤等疾病，EMR切除是通过黏膜下注射使黏膜层病变与黏膜下固有肌层充分分离，然后应用高频电圈套法切除病变黏膜，达到根除黏膜层表浅病变或癌前病变的目的。对于＜3 cm的病灶，一般认为EMR完全可以完全切除。EMR能否完全切除，术前NBI、内镜下染色确定范围、超声内镜确定深度不超过黏膜下层至关重要。

EMR术的并发症主要为出血和穿孔。根据相关文献报道EMR的出血率为6%[5]，穿孔率为0.5%[6]。所以，EMR是非常有效和安全的治疗方法。本组病例，直肠距离肛门口息肉1例术后出血转外科在肛门镜下缝合创面止血外，术后出血再次镜下治疗2例，穿孔0例，感染0例。当前普遍认为，EMR的安全性高度依赖于充分的黏膜下注射[7]。Uraoka等[8]证实用甘油果糖肾上腺素注射液黏膜下注射优于黏膜下注射0.9%氯化钠液，因甘油果糖注射液具有高渗和高黏特性，可增加药物在组织中的滞留时间，在病变部位的黏膜下层形成保护性水垫。加之肾上腺素具有止血功能，在提高EMR疗效和安全性方面有明显优势。我们的经验也提示：在充分的黏膜下注射后病灶抬举、隆起，黏膜层与黏膜下层分离，高频电切后创面平整、表浅，对肌层无损伤，多数病例圈套完整，能一次切净，本组病例术中出血较少，36次切除中无1例发生穿孔。对于病灶较大病例，可先靛胭脂染色后确定病灶边界，治疗过程中反复补充注射，病灶隆起后分片圈套。

通过上述病例的治疗，EMR患者术后生存质量较传统手术治疗高，故EMR在消化道隆起性病变的治疗中占有越来越重要的地位[9,10]。EMR对于无蒂、亚蒂或广基息肉操作简便，安全有效，病灶切除完整，治愈率高，疗效确切。

[1] 赵昌学,宋艳苹.电视胸腔镜辅助下胸部小切口治疗食管平滑肌瘤[J].中国内镜杂志,2010,16(1):91-92.

[2] 任旭,徐晓红,孙秀芝,等.经内镜切除消化道黏膜下肿瘤[J].中华消化内镜杂志,2005,22(1):22-24.

[3] 郭强,梁志松,张杰,等.消化内镜微创治疗的基本方法[M].昆明:云南科技出版社,2008:135-136.

[4] Liu SD,Chen Y,Bai Y,et al.Clinic study of endospic mucosal resection (EMR) for treatment of colorectal flat tumor[J].Dig Dis Endos,2007,1(1):23-28.

[5] 令狐恩强.内镜下黏膜切除(EMR)及黏膜剥离术(ESD)的进展[J].临床内科杂志,2007,27(2):77.

[6] Gotoda T.Endoscopic diagnosis and treatment for early gastric cancer[J].World Sci,2004,4(1):17.

[7] Elizabeth R,Christopher JG.Future developments of endoscopic mucosal resection: techniques and devices[J].Tech Gastroyintest Endosc,2002,4(1):51-55.

[8] Uraoka T,Fujii T,Saito Y,et al.Effectiveness of glycerol as a submucosal injection for EMR trial[J].Gastroyintest Endosc,2005,61 (6):736-740.

[9] Ono H,Kondo H,Gotoda T,et al.Endoscopic mucosal resection for treatment of early gastric cancer[J].Gut,2001,48(2):225-229.

[10] Ou XL,Sun WH,Cao DZ,et al.Application endoscopic mucosal resection to therapy early gastrointestinal cancer and precancerous lesion[J].Chin J Gastroint Surg,2006,9(6):488-491.

The Value of Endoscopic Mucosal Resection in Treating Colorectal Polyps

ZHANG Fan1,2, ZHANG Cha-li1, NIE Jing1, LUO Zhi-gang1, WANG Yu-bo2, XIONG Jun-guang2
(1 Department of Gastroenterology, the First People’s Hospital of Kunming, Kunming 650034, China; 2 Department of Gastroenterology, the Third People’s Hospital of Yunnan, Kunming 650011, China)

Objective To discuss the safety and efficacy of endoscopic mucosal resection (EMR) in treating colorectal polyps. Methods To analyze 34 patients’ colorectal polyps which were found by endoscopic examination in the First People’s Hospital of Kunming from March 2009 to October 2013, who were altogether given 36 polypectomies, together with their endoscopic treatment results. The patients whose polyp lesions belong to Yamada type Ⅰ-Ⅲ and the size range from 0.5 cm to 2.0 cm were given submucosal injection and then high-frequency electric snare resection. Results 1 case of Kwong Ga polyps near the splenic flexure of the transverse colon was given EPMR; 1 case of rectal polyp 4 cm near the anal opening was given the polyp surgery and suffered postoperative bleeding ,who was transferred to the surgical department and sutured the wound to stop bleeding with the help of anoscope; 2 cases suffered postoperative bleeding after EMR and were given endoscopic treatment again; no perforation; no infection. Conclusion EMR is easy, safe and effective in the treatment of Sessile, Rebagliati or Kwong Ga polyps; the focus of infection may be completely excised; the cure rate is high; the efficacy is exact.

Endoscopic mucosal resection(EMR); Polyps; Gastrointestinal bleeding; Perforation

R656.6

：B

：1671-8194（2014）07-0020-02