支气管扩张症26例手术体会

聂志鸿

（济源市人民医院，河南 济源 454650）

支气管扩张症26例手术体会

聂志鸿

（济源市人民医院，河南 济源 454650）

目的 分析支气管扩张症的临床诊断及外科治疗效果。方法 对26例支气管扩张症的手术治疗经过进行回顾总结。结果 26例患者均临床治愈，全组无死亡病例；术后效果良好23例，有残留症状3例。结论 支气管扩张症一经确诊，严格把握手术适应证，手术效果较为满意。

支气管扩张；手术

我院自 2008年5月至2013年6月共手术治疗支气管扩张症26例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男性10例，女性16例；年龄18～46岁，平均32.6岁；其中左侧16例，右侧7例，双侧3例，左侧16例，其中左下叶9例，占34.6%；均有反复发作的肺部炎症病史，23例有慢性咳嗽、咳痰症状，咳痰以晨起后咳脓痰多见；9例有咯血或痰中带血；16例有不同程度的发绀，8例有杵状指（趾），6例有病侧胸部凹陷。胸部X线18例见到有网格或蜂窝状肺纹理粗乱，15例伴不同程度的肺不张、胸膜增厚，11例见纵隔向患侧移位。胸CT见病变处支气管向外周延伸而看不到逐渐变细，有13例在肺周边部乃至脏层胸膜下仍能看到支气管。

1.2 方法与结果

术中行左肺下叶切除9例，左肺上叶切除4例，左全肺切除5例，右肺下叶3例，右侧中下叶4例，右全肺1例。26例患者均临床治愈，全组无死亡病例；术后效果良好23例，有残留症状3例。

2 讨 论

支气管扩张症是由于肺实质感染，支气管壁组织受到破坏造成管腔不可逆的变形，管腔呈现圆柱状或囊性扩张，同时伴管壁炎症病变的一种慢性肺化脓性疾病。多数患者肺部感染的表现时轻时重，但在体内支气管壁的破坏和管腔扩大却逐渐加重。此病多见于年轻人，常常表现为反复发作的肺部感染症状，一般发作时历时较短，冬季表现较为频繁。患者及家属往往以为是体弱引起的反复感冒，很少有一开始就诊断为支气管扩张症的。

支气管扩张症一般有先天性和继发性之分，而在临床上很少确定是先天性支气管扩张症，本组26例患者就诊时都在18岁以后，术前很难判定是先天性还是继发性的，术后切除后的标本化验证实有5例有支气管发育不良。支气管扩张症好发于左侧，本组26例单发生于左侧的有16例，占61.5%。一般认为，好发部位与支气管解剖及生理状态有关，左侧支气管细长与主支气管角度大，分泌物难于排出，一旦发生化脓性感染，就容易产生阻塞，加上引流不畅，管壁受化脓感染灶损伤破坏大，易于形成支气管扩张症。

手术治疗是唯一可望根治支气管扩张症的方法[1]。但手术一定要严格把握手术适应证，以下情况属于手术禁忌：①感染症状明显，每日咯出大量脓痰者应采取内科治疗，控制感染；②双侧广泛支气管扩张症，而手术切除要求至少保留两个大的肺叶，或考虑余肺不能代偿者；③患者年龄＞40岁，并发症多，特别是长期肺内感染，心肺功能不良者；④伴有免疫缺陷性疾病的支气管扩张症；⑤支气管造影显示病变虽较明显，但症状轻微，发作不频繁，用药可控制者；⑥除支气管扩张症外，合并严重慢性支气管炎，支气管哮喘者。术前支气管造影是最可靠的方法，可以显示病变部位、范围以及病变程度，以确定手术治疗方案，但此方法一般不常规进行。

支气管扩张症术中要求术者动作轻柔，并根据情况先游离支气管，予以阻断，术中挤压肺会引出大量脓痰，可能引起窒息或流入健侧肺引起术后并发症，此时要求麻醉师加紧吸痰。在分离粘连时应避免损伤肺组织和扩张的支气管，造成脓性分泌物污染手术野，引起术后脓胸。在右侧胸腔手术时应放置胃管，标记食管，同时要注意食管和患肺之间是否存在有隐匿交通，如果不慎损伤食管，应立即做食管黏膜内翻缝合，用食管肌层加固，必要时用带蒂纵隔胸膜加固，防止术后食管胸膜瘘发生。对于胸腔内粘连紧密时，要从心包面开始分离。严重侧胸膜粘连可以胸膜外分离，分离纵隔面粘连应在直视下以防止损伤主动脉与其他大血管，剥离面渗血多时，应逐次用电刀烧灼出血点止血或者用温盐水、肾上腺素纱垫压迫止血。支气管扩张症是由于炎症反复发作，肺血管解剖相当困难，尤其是肺动脉，此时先处理支气管，再处理血管，可以先分离肺动脉干，再分离肺动脉支，肺静脉应经尽量最后处理，防止大量血液通过侧支循环存于病肺造成更大的不显性失血。处理支气管时，若见到粗大迂曲的动脉，应该逐一结扎，关胸前应仔细严密止血。在游离下肺韧带和后纵隔粘连时，要注意肺隔离症的存在，术中心包破裂应行心包开窗引流，肺裂发育不完整，肺有粗糙面者应严密止血并防止肺切面漏气，可以做褥式缝合肺粗糙面及间隙，避免遗留死腔。对于大咯血急诊患者，如果不能判断出血来自哪一叶肺时，在肺功能允许情况下，可以做全肺切除术以挽救生命[2]。

支气管扩张症在完成手术后，手术后的恢复尤为关键。由于术前肺部长时间不同程度的反复感染，导致术后余肺的恢复比正常的肺会慢很多。术后最常见的并发症是肺不张、肺炎及胸腔积液，要预防此类并发症除了常规给予有效抗生素、雾化吸入及解痉、祛痰药物应用外，鼓励患者咳嗽、咳痰及早期活动是最重要的手段。术后咳嗽、咳痰对开胸患者的重要性，作为医护人员心知肚明，但作为患者对此并没有有明确认识。由于术后刀口疼痛、身体乏力、多处难以名状的不适加上担心、恐惧、紧张等不良情绪的影响，许多患者在术后的咳嗽、咳痰做的并不到位。手术前要训练每一位患者深呼吸、咳嗽及排痰动作，戒烟[3]。作为医护人员，一定要不厌其烦地鼓励、指导、督促患者反复锻炼咳嗽、咳痰。据临床观察，凡是术后咳嗽、咳痰做的积极、到位，早期下床活动的患者，肺不张及肺炎的发生率就会低很多，往往预后也较好。本组病例中有一例患者，由于术后咳嗽无力，本人又极不配合，术后第3天出现呼吸衰竭，紧急转入ICU给予气管插管、气管镜下吸痰、呼吸机支持呼吸等治疗，最终患者虽临床痊愈出院，但在经济、精神及家属的精力等诸多方面都付出了相当的代价。支气管扩张症术后效果较为满意，但有少数患者术后会有残留症状。本组26例患者，术后3例仍有咳嗽、咳痰，偶有咳血症状，但程度比术前明显减轻。临床分析可能有以下原因：①原为双侧支气管扩张，手术只做了单侧；②手术时支气管残端留的过长，残端有慢性肉芽肿形成；③术后残留肺叶、段支气管移位、扭曲致支气管引流不畅，又发生支扩；④肺部原有结核病灶不稳定，术后余肺病变复发；⑤术前合并有慢性支气管炎；⑥术后合并脓胸、支气管胸膜瘘未能及时发现并积极治疗。综上原因，支气管扩张症术前一定要认真评估患者，严格把握手术适应证，积极治疗原发病、基础病。总的来说，支气管扩张症的手术效果我们认为还是满意的。

[1] 张学宪,梁庆正.实用肺外科学[M].郑州:河南医科大学出版社,2000:230.

[2] 黎介寿,吴孟超.手术学全集:胸外科卷[M].北京:人民军医出版社,1995:183.

[3] 邹卫.普胸外科围手术期处理[M].南京:江苏科学技术出版社,2000:122.

R562.2+2

：B

：1671-8194（2014）08-0160-02