难治性癌痛1例治疗体会

林建光 许天文

患者女，52岁，诊断为：声门上型喉癌放化疗后，颈部淋巴结转移术后复发（Ⅳa期），无手术及放疗指征，左头枕部及左颈部刀割状疼痛，芬太尼透皮贴剂使用量达4.2 mg×（6～8）贴，疼痛无缓解。

疼痛部位：左头枕部及左颈部持续性刀割样疼痛；NRS评分7～8分；爆发痛＞3次/天；头部左侧倾斜可稍缓解疼痛，无其他明显缓解方式；反复出现恶心、呕吐；多日无法正常入睡，食欲明显减少，情绪抑郁，无法与人正常交流，甚至有极端的想法。

对其进行社会心理疏导及其家属的宣教。减少芬太尼透皮贴剂的应用剂量，等量换算成羟考酮缓释片后进行疼痛滴定；具体方案：1）芬太尼透皮贴剂剂量（4.2 mg×6贴）换算成羟考酮缓释片约为240 mg/d，即初始剂量120 mg q12h；2）爆发痛的羟考酮剂量：240 mg×10%=24 mg，换算成短效吗啡片（1∶1.5～2）36～48 mg，拟给40 mg。

疼痛科会诊考虑属于癌性神经痛，系左侧颈部转移病灶浸润左颈袢所致，局部给予左枕大、枕小神经阻滞的同时给予普瑞巴林抑制外周神经疼痛递质的传递，文拉法辛抗焦虑治疗；神经内科会诊后予以安定静脉用药改善睡眠；放疗科、五官科会诊，无放疗及手术指征。疼痛控制后，针对病因选择适当肿瘤治疗方案等。备用的治疗方案：1）疼痛科协助行静脉内或椎管内自控镇痛治疗；2）可考虑行颈丛神经的毁损来缓解疼痛。

治疗后疼痛强度下降至NRS1～2分，为左头枕部及左颈部偶发性隐痛；无爆发痛；恶心、呕吐消失；基本未影响患者的社会、家庭生活，能够适当自理，心态平稳。

小结 难治性癌痛常发生在肿瘤晚期，患者一般状况差，且已使用多种治疗手段，因此如何快速有效地控制疼痛成为目前镇痛的难点［1-2］。对于阿片耐受患者，如果严格按照NCCN指南［3-4］的短效阿片类药物滴定流程，以前24 h总量的10%作为基础用量，按照标准流程进行滴定；此方法严谨但耗时多，临床上执行难度大。根据欧洲肿瘤内科学会（EMSO）指南［5］直接转换成羟考酮，根据疼痛评分予以剂量调整，同时进行爆发痛处理；次日总结前24 h总量，分2次（即12 h）作为基础用药。深感ESMO指南推荐的阿片类药物滴定策略更简单、灵活，不似NCCN指南强调阿片滴定过程的两个阶段，即短效阿片药物滴定阶段和控缓释剂型的维持治疗阶段。

本例患者由疼痛科会诊后考虑为癌性神经痛，给予枕大、枕小神经阻滞，并备用静脉内或椎管内自控镇痛治疗和疼痛区域局部神经的毁损的治疗方案。但需要注意的是，介入治疗前应当综合评估患者的体能状况、预期生存时间、是否具有抗肿瘤治疗指征及介入治疗的潜在风险等［6-8］。

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