腹部锐器伤致结肠破裂47例诊治分析

杨 勉 张北生 吴海强

（新疆伊宁市人民医院普外科，新疆 伊宁 835000）

腹部锐器伤致结肠破裂47例诊治分析

杨 勉 张北生 吴海强

（新疆伊宁市人民医院普外科，新疆 伊宁 835000）

目的 探讨腹部锐器伤致结肠破裂手术时机和术式的选择与治疗的关系。方法 回顾性分析我院1999年～2012年收治的腹部锐器伤致结肠破裂47例，其中一处结肠破裂45例，结肠多处破裂2例。合并其他脏器损伤3例，47例均手术探查，伤后8 h内手术探查31例，8～12 h手术探查8例，12～24 h手术探查6例，24～28 h手术探查2例，47例中Ⅰ期手术28例，Ⅱ期手术19例，结果 12 h内手术探查行Ⅰ期肠修补吻合加单腔或双腔造瘘39例，7例并发肠瘘，保守治疗或再次手术均治愈，4例并发症死亡。12～24 h内行Ⅰ期肠修补吻合加单腔或双腔造瘘者，并发肠瘘3例，再次手术3例，并发症死亡2例，24～48 h手术探查行结肠旷置2例，再次手术1例治愈，并发症死亡1例。结论 锐器伤致结肠破裂Ⅰ期手术是可行的，早期手术探查是提高治愈率的关键。

结肠破裂；手术探查；合并症

结肠锐器伤致破裂是腹部严重损伤之一，损伤后易引起弥漫性腹膜炎，感染性休克，病死率高，早期诊治，及时手术治疗，可提高治愈率。传统治疗方法是分期手术，但分期手术住院时间长，增加患者痛苦及经济负担，并发症及病死率也不低于一期手术，笔者对我院1999年2月至2012年8月收治的腹部锐器伤致结肠破裂47例回顾性分析，探查手术时机和术式的选择与疗效的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病历47例，男41例，女6例，年龄16～36岁（平均28.3），刀刺伤43例（其中镰刀戳伤4例），锐利器物刺伤2例，枪伤2例。伤后0.5～3 h来我院就诊者14例，3～6 h来院者11例，6～12 h内来院者14例。12～24 h来院者6例，24～48 h来院者2例。47例伴左侧局限性腰部痛3例，伴恶心33例，呕吐5例，腹胀9例。入院时有腹膜刺激症者36例，局限或弥漫性腹膜炎体征7例。腹部大网膜脱出并有混浊液自伤口外溢14例，肠管脱出4例，伤口流粪、流脓3例。入院时伴休克9例，观察中出现休克4例，出现腹膜刺激症者6例。47例均行血常规检查、肛检、诊断性腹腔穿刺、腹部平片及B超检查确诊。

1.2 治疗

47例均完善必要的手术前处理如禁食和胃肠减压，对肛检指套染血者留置肛管减压。同时使用维持水电解质和酸碱平衡等。对18例有腹部大网膜脱出并混浊液自伤口外溢、肠管脱出者进行清创包扎。入院后急诊行清创探查，积极治疗休克，得到控制后急诊手术治疗。 本组伤后12 h内手术探查的39例中行一期修补缝合加结肠造瘘27例，破裂段切除端端吻合加行结肠造瘘12例。行单腔造瘘者：先清洗腹腔，在结肠破裂口近端约10 cm对系膜处预做一个荷包缝合，作0.5 cm横切口插入长胃肠减压至结肠近端，用于破裂口置入吸引管，经减压管反复用生理盐水灌洗直至吸出物清亮，再用甲硝唑液冲洗，最后拔除减压管，沿切口向结肠回盲部置入F28号引流管收紧切口荷包线打紧并加强，将结肠与引流管缝合固定于腹壁上。双腔造瘘者：即在单腔造瘘完成后在结肠破裂口下方10 cm向下置入F28号引流管，将引流管尾端置于破裂口或吻合口近端，做荷包缝合打结并加强，并缝合固定于腹壁上。12～24 h手术探查者6例，均行Ⅰ期肠修补吻合加双腔造瘘。24～48 h手术探查行结肠旷置2例。即将结肠游离旷置于腹壁外，等待感染、休克控制后再次手术。术中用10000 mL生理盐水冲洗腹腔，吻合口或修补破口附近置硅胶双套管引流，根据腹腔污染情况分别置入F24号引流管2～5根，以便术后行腹腔灌洗。扩肛置肛管并常规保留胃管。

2 结 果

本组47例12 h内手术探查中行Ⅰ期肠修补吻合加两种单腔或双腔造瘘者39例，7例并发肠漏，保守治疗2例或再次手术5例均治愈，因并发症死亡4例（10 %）。12～48 h内手术探查行Ⅰ期肠修补吻合加双腔造瘘者6例，并发肠漏3例，再次手术3例，并发症死亡2例（33 %）。24～48 h手术探查行结肠旷置2例，6个月后再次手术1例治愈。并发症死亡1例（50 %）。单腔造瘘者，并发肠漏7例，死亡4例（57 %），双腔造瘘者并发肠漏3例，死亡2例（66 %），结肠旷置2例，死亡1例。

3 讨 论

结肠破裂后易引起厌氧菌进入腹腔导致弥漫性腹膜炎，细菌及毒素入血造成不可逆的感染性休克、早期剖腹探查清洗腹腔内污染粪便，充分引流，减少细菌毒素入血是预防发生感染性休克关键[1]。本组47例均为青壮年患者，忽视了结肠破裂所致严重性。作者早期手术探查特征有：腹部锐器伤后：①腹部伤口有肠管，大网膜脱出者；②有腹膜炎症体征者；③腹穿结果阳性；④经观察2～3 h腹痛不减轻反而加重者；⑤腹部锐器伤后出现休克并不排除腹部以外损伤引起者；⑥诊断性腹穿阳性及膈下游离气体示绝对的剖腹探查手术探查指征，但首次腹穿阴性或无膈下游离气体亦不能排除结肠破裂的可能[2]。腹部锐器伤术中应遵循先抢救生命，后保护脏器的原则。入腹探查应先控制活动性出血点，维持生命体征平稳，后自上而下探查。结肠破裂仍以结肠一期造口、二期吻合，作为治疗原则。

因此作者认为对结肠破裂时间短，腹膜炎症状且全身状态良好，破裂口创缘新鲜整齐，结肠内无粪便积蓄，右半结肠及横结肠破裂者行Ⅰ期修补吻合加单腔造瘘。而对左半结肠破裂且粪便溢入腹腔污染较重者最后结肠外置单腔或双腔造瘘，避免术后肠胀气肠壁血运不佳修补口再发生破裂致肠漏[3,4]。

[1] 何建军.急诊结肠Ⅰ期切除吻合74例报告[J].实用外科杂志, 1986,6(12):640-641.

[2] 陈康林.12例腹部贯穿伤并腹内多脏器损伤的治疗[J].中华创伤杂志,1999,15(1):49-50.

[3] 李邦春.514例腹部严重多脏器伤分析[J].中华创伤杂志,1994,10 (5):354-355.

[4] 苏建,董贵珉.腹部多脏器的围手术其处理[J].腹部外科,1997,20 (6):2246-2247.

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