典型脑出血死亡1例分析

王文文 邵彦江 陈忠东 郑冠宇

1 临床资料

患者，男，45岁，30年前患有“风湿病”，4年前行“二尖瓣置换术”，伴随心房纤颤至今，口服“华法林、美托洛尔”治疗，无药物过敏史。此次以在小诊所补牙术(具体操作流程不详)后发热、咳嗽3 d入院，无痰，并有发热，最高达40.0℃。入院查体T:36.0℃，P:68次/min R:20次/min BP:110/88 mmHg，口唇紫绀，咽腔无充血，扁桃体无肿大，双侧呼吸音粗，右肺底可闻及少量湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音，心率135次/min,心律不齐，心音强弱不等，第一心音呈金属样高调，腹软，肝脾肋缘下未及，双下肢无水肿。全身乏力，双下肢疼痛明显，手掌以及双足背部出现紫癜，大便偏稀。鉴别诊断：感染性心内膜炎。

2 治疗情况

2.1用药情况 4年前行“二尖瓣置换术”，术后一直口服华法林治疗，入院后查凝血酶原时间53.8 s，部分凝血活酶时间80 s，纤维蛋白原4.433 g/L，国际标准化比例5.29，D-二聚体2.500 mg/L，凝血酶时间20.50 s。凝血功能异常，暂停华法林，注意监测凝血水平。入院后积极抗感染、利尿、强心以及对症治疗。抗菌药物应用：第3、4天给予头孢曲松、前4 d给予左氧氟沙星注射液及整个住院期间给予哌拉西林他唑巴坦治疗。

2.2临床表现 入院2 d后转入ICU，入院5 d内仍诉有全身乏力，双下肢疼痛明显，手掌以及双足背部紫癜减轻，双侧呼吸音粗，右肺底可闻及少量湿性啰音，反复发热，大便偏稀。生化检查示：谷丙转氨酶161U/L，总胆红素139.8 μmol/L，直接胆红素100.4 μmol/L，间接胆红素39.40 μmol/L，肌酐103 μmol/L，尿素4.8 μmol/L。血常规：白细胞计数3.4×109/L，血小板总数41×109/L，血红蛋白139 g/L，中性粒细胞93.54%，淋巴细胞4.12%。C反应蛋白147 mg/dl。入院第6日患者呈深昏迷状态，急查头颅CT示脑出血及蛛网膜下腔出血。请神经外科医生会诊，患者呈昏迷状态，考虑患者多年风湿性心脏瓣膜病病史，曾行二尖瓣瓣膜置换术，长期口服华法林抗凝治疗，此次因在小诊所补牙术(具体操作流程不详)后发热来本院，入院查凝血酶原时间、INR值明显偏高，胆红素、转氨酶及血清肌酐均明显偏高，血小板明显偏低，患者感染伴发感染性心内膜炎可能性极大，且患者瓣膜置换术后抗凝治疗，发生脑出血、消化道出血等可能性较大，依此次头颅CT表现，患者慢性颅内出血并颅内压增高，宜颅内减压术治疗，但患者瓣膜置换术后需抗凝治疗，存在外科手术禁忌，目前可积极降抗感染、低颅压、保护脑神经以及防止应激性出血，等治疗。

入院后第7日夜晚患者呈昏迷状态，呼吸功能差，双侧瞳孔等大，光反射无，双侧巴宾斯基症阴性，CT示双侧脑出血、蛛网膜下腔出血。请重症监护室医师会诊建议转重症监护室进一步治疗。告知患者家属病情及会诊意见，患者家属强烈要求出院，回家后死亡。

3 讨论

3.1瓣膜置换术后进行有创手术应注意的一个问题是抗感染。一般认为心脏瓣膜置换术后患者拔牙存在着很大的潜在危险性。由于患牙本身是一感染源,拔牙创面的出现,更有利于细菌侵入血液循环。如由此引起瓣膜感染导致心内膜炎的发生将是一种后果极其严重的并发症，故应当做好预防工作[1]。术前三天服用抗生素预防感染对需拔牙的瓣膜置换术患者是非常必要的，可减少患者心内膜炎的发生率[2]。术中注意严格无菌操作，术后辅助性使用抗生素预防感染性心内膜炎。

该患者在小诊所拔牙，具体操作流程不详。但可以肯定的是患者感染心内膜炎与此次拔牙有关系。

3.2华法林与其他药物的相互作用是常被忽视的问题。抗生素特别是广谱抗生素除改变华法林代谢外还可以杀灭肠道菌，而肠道菌合成维生素K是人体维生素K的一个重要来源。有研究表明[3]，喹诺酮类在1周内明显增强华法林的抗凝作用，头孢三代显示与华法林有相互作用，使INR略有升高，在资料统计中，有1例使用头孢曲松后INR升高达5.19。哌拉西林他唑巴坦属广谱抗生素，可杀害肠道菌。

该患者入院时虽停用华法林，但需要待维生素K合成的凝血因子生成后才能发挥作用，INR重新恢复需要时间长。入院后诊断为感染性心内膜炎，第3、4天给予头孢曲松、前4 d给予左氧氟沙星注射液及整个住院期间给予哌拉西林他唑巴坦治疗。这些抗菌药物的应用，都延缓了维生素K合成的凝血因子生成。

3.3胡大一等[4]在对口服华法林抗凝治疗中出血并发症危险凶素的病例对照研究后，提出国人应用华法林抗凝治疗时，INR的上限最佳为2.5，3.0可视为INR的警戒点。出血后可短期停用抗凝药，并用拮抗剂快速恢复正常凝血机制，华法林出血者静注维生素K1，3～4 h后凝血功能可基本恢复正常[5]。有严重出血或华法林过量(INR>20)时，可根据情况应用维生素K(10 mg)、新鲜血浆和凝血酶原浓缩物或重组凝血因子VIIa缓慢静脉输注，必要时重复使用[6]。

该患者手掌以及双足背部紫癜, 国际标准化比例5.29,应该及时静注维生素K1。

4 结语

心脏瓣膜替换术后,并不是治疗过程的结束,而是术后心脏功能维护以及抗凝治疗的开始。所以，对抗凝治疗的患者进行系统的健康教育，是患者学会自我护理、减少并发症、提高术后的生存率和生存质量的重要环节[7]。另外，最重要的是临床医生在接诊心脏瓣膜替换术后患者时，应充分了解医学、药学知识，吸取本例脑出血患者死亡的教训，综合评估救治患者。

[1] 宏玉权,曹德生,陈雷.心脏瓣膜置换术后拔牙43例体会.口腔颌面外科杂志,2006,16(2):129-131.

[2] Pototski M,Amenabar JM.Denta management of patients receiving anticoagulation of antiplatelet treatment.Oral Sci, 2007, 49(4): 253-258.

[3] 聂艳霞,张志彪,李娟,等.影响华法林抗凝作用的因素.血栓学与止血学,2007,13(4):170-172.

[4] 胡大一,李奎宝.口服华法林抗凝治疗中出血并发症危险因素的病例对照研究.中国医药导刊,2004,6(1):41-44.

[5] 董力,石应康,田子朴,等.心脏机械瓣膜置换术后抗凝治疗中的颅内出血.中华胸心血管外科杂志,2003,19(4):206-208.

[6] Ansell J,Hirsh J,Poller L,et al.The pharmacology management of the vitamin K antagonists：the seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy.Chest,2004,126(13):204-233.

[7] 彭雪华.机械瓣膜置换术后抗凝治疗病人的健康教育.中国现代医生,2009, 47(30):111-112.