Cockett综合征合并急性下肢深静脉血栓形成的介入治疗

周丹 麻恒翔 张文广

Cockett综合征既往被认为较少见，随着影像医学的快速发展以及国内外学者对该病认识的提高，发现其为常见病，尤其在左下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis， DVT)形成患者中更较常见。目前介入治疗 Cockett综合征的疗效已得到公认，然而对于介入治疗前是否需要置入下腔静脉滤器，仍存在争议。驻马店市中心医院自2007年1月～2011年11月经导管接触溶栓治疗Cockett综合征并DVT患者349例，现总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 516例DVT患者，男性212例，女性304例，年龄16～79岁，平均年龄(43±12)岁。其中左侧421例(81.59%)，右侧64例(12.40%)，双侧31例(6.01%)。Cocektt综合征共351例，占DVT患者的68.02%，占左侧DVT患者的83.37%，男性120例(34.19%)，女性231例(65.81%)，年龄19～65岁，平均年龄(36±11)岁。临床表现：患肢肿胀、增粗、酸胀、疼痛、皮温增高、浅静脉曲张和皮肤色素沉着。

所有患者治疗前均行下腔静脉及双下肢静脉彩色多普勒超声检查，除2例Cockett综合征选择保守治疗外，余349例Cockett综合征行经导管接触溶栓。

1.2方法

1.2.1术前处理 完善血常规、凝血常规及心电图常见检查， 初步评估患者情况， 确定无绝对手术禁忌证。下腔静脉及双下肢静脉彩色多普勒超声检查明确诊断，全面了解血栓性质、范围，有无累及下腔静脉。

1.2.2手术步骤及方法 常规取右侧颈内静脉入路，以0.035英寸亲水膜导丝及5F直头侧孔导管配合下至右侧髂外静脉，高压造影显示下腔静脉情况及仔细识别左侧髂总静脉开口。亲水膜导丝与直头侧孔导管或猎人头导管配合反复试探通过狭窄或闭塞段，成功将造影导管远端置于狭窄或闭塞远段，再次高压造影显示血栓的部位、侧支血管及管腔受压迫情况后，依照狭窄或闭塞段的长度选择合适的多侧孔溶栓导管，使其侧孔段能完全覆盖血栓进行接触溶栓。溶栓导管保留4～8 d。间隔2～3 d经溶栓导管造影，根据血栓消退情况调整溶栓导管侧孔段位置。

经导管接触溶栓治疗的同时给予肝素化，以低分子肝素钙/钠 5000U/12 h皮下注射，经溶栓导管依次泵入尿激酶20万U、丹参20 ml、红花黄色素50 mg，2～3次/d，术后第二天开始服用华法林钠5 mg，根据测得的凝血酶原时间(PT)结果调整剂量使PT值延长4～7 s、INR值在2.0～3.0之间。抗凝达标后停用低分子肝素钙/钠，术后华法林钠抗凝6～12月。

1.2.3随访 出院后1月、3月、6 月复查血管彩色多普勒超声，以后每年复查1次或电话随访。

1.2.4统计学方法 结果以实际数据及百分比表示，对数据进行χ2检验。

2 结果

349例Cockett综合征全部成功施行经导管接触溶栓治疗，34例溶栓前置入下腔临时静脉滤器，血栓消失后，复查彩超示下腔静脉通畅，滤器内无明确血栓，滤器均成功取出，其中1例患者出现轻度肺栓塞症状，高流量吸氧后症状消失；315例未置入腔静脉滤器组中，5例出现轻度呼吸困难、胸闷、心悸、血氧饱和度89%～95%，常规对症处理后症状消失，无一例发生严重致命性肺栓塞，住院期间及随访过程中未再有类似肺栓塞症状出现。

303例经右侧颈内静脉穿刺，46例经健侧股静脉穿刺，均成功穿刺。导管接触溶栓时间平均6 d，尿激酶用量50万U/d。307例血栓完全溶解，42例血栓部分溶解，术后不影响正常活动。溶栓过程中有6例出现消化道出血并发症，给予血浆及鱼精蛋白对抗后未再有出血发生。

随访平均时间53月，15例失访。 随访334例患者中，近期(6月内)323例彩超复查无血栓形成， 11例患者出现患肢肿胀，彩超提示血栓形成。中远期情况: 146例(41.83%)患者出现血栓后综合征，尚无一例出现明显皮肤溃疡、肢体坏死情况。1例因急性心肌梗死死亡，2例因恶性肿瘤死亡。

3 讨论

3.1Cockett综合征的发病率 在我国尚缺乏DVT的流行病学资料，吕伯实等[1]的解剖研究发现左髂总静脉腔内“隔”的出现率为“55.9%”，右髂总静脉则未见类似病变。董国强等[2]报道左髂总静脉总异常率为60.8%(90/148)。本组Cockett综合征多见于中青年患者，女性多于男性，分析原因为本研究对象均为左下肢深静脉血栓患者。

3.2Cockett综合征导管接触溶栓前不置入腔静脉滤器的安全性(可行性) 因Cockett综合征引起的肺栓塞发生率缺乏大规模的研究，对于Cockett综合征合并急性DVT溶栓前是否需要置入下腔静脉滤器，仍无统一意见[3，4]。不论是传统溶栓前或是经导管接触溶栓、球囊扩张成形及支架置入前均有血栓脱落可能，致致命性肺栓塞发生，因此腔静脉滤器是必须的。也有学者认为左髂总静脉压迫的本质为机械性梗阻，血栓为继发形成的，左髂静脉处的静脉瓣有“天然滤器的作用”，另外Cockett综合征患者的左髂总静脉起始处附近均有长期受右髂总动脉压迫及搏动而形成管腔内“隔”或“网状结构”，这些因素的存在，可以有效阻止较大血栓脱落，腔静脉滤器的置入是不必要的。

本组315例中，仅5例出现轻度呼吸困难、胸闷、心悸症状，血氧饱和度89%～95%，均给予常规对症处理后症状消失，而置入下腔静脉滤器的34例患者中，有1例也出现轻度肺栓塞临床表现。两组均无致命性肺栓塞发生。

下腔静脉滤器可以有效防止大面积血栓脱落，防止致命性肺栓塞发生，但不论是进口或是国产滤器，对直径<5 mm的小血栓均无法有效阻挡。小的血栓可通过滤器进入肺动脉，但即使发生肺栓塞，也是仅堵塞肺动脉2级分支以下管腔，所以不会出现致命性肺栓塞、猝死。这进一步支持Cockett综合征合并急性DVT溶栓前置入下腔静脉滤器是不必要的。

3.3经导管接触溶栓的疗效 抗凝治疗是DVT的标准治疗方案，但是单行抗凝治疗，不能将血栓消退也不能有效防止血栓脱落。经导管接触溶栓，利用留置的溶栓导管可以直接将尿激酶泵入血栓内，明显增加局部的血药浓度，在提高溶栓疗效的同时也显著减少出血并发症，降低全身药物的用量。本组病例每日经溶栓导管泵入40～60万U，总量150～360万U，置管平均时间6 d，静脉复查造影显示307例血栓完全溶解，42例血栓部分溶解，全部患者患肢症状明显减轻，近期有效率高达100%。

目前常用的穿刺入路有右侧股静脉、右侧颈内静脉、左侧腘静脉。右侧股静脉虽然易于穿刺，但是多数Cockett综合征患者使用常规导管及导丝较难通过闭塞段，有时还需使用专用“翻山”血管鞘管，加大了患者的医疗费用同时易于损伤静脉瓣膜。左侧腘静脉虽为顺行溶栓，不易静脉瓣膜损伤，但穿刺相对困难，多需超声引导[5]。行右侧颈内静脉穿刺入路，腔内治疗时虽然路径较长，导丝导管易于操控，易于进入髂总静脉及通过血栓段；留置溶栓导管后，也不影响患者下床活动，减少导管的保留时间，而且该穿刺入路成功率高，不需超声引导，临床实用性强。本组Cockett综合征303例均成功右侧颈内静脉穿刺入路，仅2例出现血肿，加压包扎后数天血肿消失。

虽然经导管接触溶栓的近期疗效好，但是本组随访的病例，发现146例(41.83%)患者出现不同程度的血栓后综合征。分析原因主要为血栓消失后未进一步对受压迫的左髂总静脉彻底治疗。虽然髂静脉支架置入是一种有效的治疗方法，但是其支架内血栓形成及再狭窄率较高，其远期疗效尚待进一步观察。

总之，DVT患者中Cockett综合征发病率高，Cockett综合征经导管溶栓前可不必置入下腔静脉滤器。Cockett综合征合并急性DVT经导管接触溶栓近期疗效满意，远期发生血栓后综合征的机率较高，在血栓消失后还应对压迫的髂静脉进行后续治疗。

[1] 吕伯实,朱继明,董法和,等.髂总静脉隔在下肢静脉曲张中的应用解剖学研究.解剖学杂志, 1997,20(1) :1-4.

[2] 翟国钧,董国强,栾景源,等.下肢静脉曲张与关系的临床分析.中华普通外科杂志,2004,5(19):269-272.

[3] 梁志会,崔进国,徐树彬,等.左侧髂静脉压迫综合征的介入治疗.中国微创外科杂志,2009,7(9):640-643.

[4] 李晓强,周为民,聂中林,等.左髂静脉受压综合征的介入治疗.中华放射学杂志,2002,36(3):274-275.

[5] 孙岩,张十一,刘洋,等.腘静脉置管溶栓联合髂静脉球囊扩张支架植入术治疗合并Cockett综合征的DVT.山东医药,2011,51(38):51-52.