体外循环中高危风险出血患者多模式血液保护技术的研究进展

黄 钦 芶大明

（遵义医学院附属医院麻醉科，贵州 遵义 563003）

体外循环中高危风险出血患者多模式血液保护技术的研究进展

黄 钦 芶大明

（遵义医学院附属医院麻醉科，贵州 遵义 563003）

体外循环；输血；术前高风险

随着体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）的不断发展，心脏外科手术量不断递增，血液制品的需求量也在不断增加。一半左右的心脏外科手术患者需要输血，年用血量达1500万单位，并且我国用血量每年以10%递增[1]，但是献血人次每年基本保持不变，血液严重供需失衡。对于一个需要输血的患者而言，输入异体同种血可能出现一系列相关并发症，如严重的输血反应、免疫抑制作用而使肿瘤复发率增加等。尽管核酸技术的应用使得血液传播性疾病的发生率大为降低，但直到现在SARS、疟疾、Chagas病仍然无法监测[2]，同时在围术期输血给患者和社会增加了经济负担。

研究发现术前高风险出血患者与围术期输血增加有关，高风险出血患者是指：①高龄。②术前红细胞压积低（术前贫血或体型小）。③术前抗血小板或抗凝药的使用。④二次手术或复杂的手术。⑤急诊手术。⑥非心脏病并发症（肝，肾功能不全等）。进行心脏手术四分之一的患者用去了80%的血液制品，术前高危出血患者应该接受所有可用的围术期血液保护干预和限制抗血栓药物的使用，可以有效的减少血液制品的输入。CPB心脏手术的患者在围术期有效的采用各种血液保护措施能有效的减少异体同源输血，多模式的血液保护是指运用不同的药物或联合多种血液保护技术，最大程度，更加有效的保护和保存患者的血液，防止其丢失、破坏和传染，针对每一个患者制定详细血液保护计划，充分利用现代医学知识，保护好患者的血液，预防输血性传播疾病及并发症，节约资源，提高患者生活质量及远期预后成为我国乃至世界亟待解决的问题，现就体外循环中高危风险出血患者多模式的血液保护的研究进展作一综述。

1 血液保护策略

术前血液保护方法：

1.1 促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）：鉴于贫血、拒接输血的患者，术前提升红细胞（red blood cell，RBC）的量是血液保护的有效措施之一。心脏手术前2～4周静脉注射EPO开始应用较低剂量50～100 IU/kg，每周3次，同时给予铁剂、维生素、叶酸。现研究证实手术当天给予EPO治疗也可能降低输血[3]。但是对肾功能不全患者长期应用可能导致血栓性心血管事件，对拟行冠脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）的不稳心绞痛患者也存在此风险。重组人EPO 可用于心脏手术前自储血的患者任有争议，必须权衡血栓性事件的潜在风险，特别是拟行CABG 的不稳心绞痛患者。

1.2 抗血小板药：拟行CABG患者，无论是否使用体外循环，冠脉旁路移植术患者术前均应停用血小板P2Y12受体抑制剂，不可逆的血小板P2Y12受体抑制剂应停药≥3 d[3]。没有血栓的瓣膜病患者阿司匹林尽量停够7 d，但是血栓的患者阿司匹林华可能持续到手术时。体外循环（CPB）患者围术期中华法林可用维生素K拮抗，择期手术患者最好停用氯吡格雷5 d。

1.3 术前自体献血（preoperative autologous donation，PAD）：CPB患者在术前进行自体献血能减少手术患者异体血的使用量[4]，PAD可使同种输血量下降。择期行心脏手术的患者预计在轻度至中度（250～1000 mL）失血，术前自体献血有效的减少库存血的输入量，减少因异体输血带来的相关并发症和减少患者的住院费用。适应证：成人体质量＞50 kg，儿童＞30 kg，贫血：HB＞105 g/L、HCT＞35.00%，清蛋白＞30；CPB患者术前无主动脉瓣重度关闭不全、严重的肝肾功能损坏，心力衰竭及全身感染的患者。术前自体献血的患者，平均每周采集全血200 mL，最多可采4次。最后一次术前自体献血最好在手术前3 d，自体血最多保存35 d。CPB患者拟行术前自体献血的同时给予促红细胞生成素（EPO）和铁剂，增加患者的RBC的储备量，有益CPB患者术前自体献血。术前自体献血对心脏手术患者十分安全，但对患有心绞痛的患者需慎用，在PAD之前必须向患者充分沟通，向患者和家属交代PAD期间可能发生低血压、心律失常和心绞痛等并发症的发生，同时须严密监控，如有上述情况发生，必须马上停止和给予相应的治疗。术前自体献血可能延长患者住院时间，增加住院费，给患者充分的交代是必须的。

1.4 其他：凝血功能异常的患者请血液科会诊给予相应的治疗，肝肾功能等不全的患者给予纠正重要器官的功能。

2 术中血液保护措施

2.1 止血药物

2.1.1 抑肽酶：CPB患者术中使用止血药已有一段历史，抑肽酶止血药是一个作用强的激肽释放酶抑制剂，到目前为止抑肽酶的作用机制还未完全阐明。除了抑制接触激活的凝血系统的凝血因子Ⅻ，抑肽酶揭示了强大的抗纤溶系统效应通过抑制血纤维蛋白酶，其在体外循环心脏手术中的关键作用是，抑制了血小板的激活通过抑制血小板蛋白酶激活受体[5]。然而，越来越多的研究发现，抑肽酶在心脏手术的广泛应用中，增加了肾功能衰竭、心肌梗死、中风率和增加5年病死率，并启动大讨论这药物的安全[6-8]。随后的研究发现抑肽酶在围术期使用中可能引起严重的过敏反应和类过敏反应，可能危及到患者的生命。

2.1.2 氨甲环酸和6-氨基乙酸：在外科手术中氨甲环酸是常用的止血药，作用机制是：它是赖氨酸衍生物和类似物，通过阻断纤溶酶原上的赖氨酸结合位点抑制纤维蛋白溶解发挥作用。CPB手术中有效的抑制纤维蛋白溶解，氨甲环酸浓度为10～20 mg/L，6-氨基乙酸130～260 mg/L[9-10]。氨甲环酸在心脏外科手术期间用于止血，20 min～12 h总量变化1～20 g。氨甲环酸在心脏手术中使用不超过最大总剂量（50～100 mg/kg），因为在心内直视手术中可能对老年人有潜在的神经毒性。氨甲环酸或6-氨基乙酸在使用的过程中可能诱发癫痫、中风、肾功能衰竭。

2.1.3 新药：艾卡拉肽是一种有效和特殊的重组激肽酶的抑制剂，其重要作用接触活化凝血系统和血管舒缓激肽系统。一个大的随机、多中心Ⅱ期临床试验，CONSERVⅡ期试验，评估艾卡拉肽在体外循环心脏手术中减少血液丢失。但是这试验很快被终止。随着此实验停止，该公司宣布艾卡拉肽在心脏手术中的使用被终止。在止血药中新研制的铜-2010是一种新型小分子蛋白酶抑制剂，具有抗纤维蛋白溶解和抗凝的作用，已经在体外研究和证明了铜-2010比抑肽酶有更的高亲和力对血纤维蛋白，是氨甲环酸的10倍[11]。在CPB的临床止血药中铜-2010可能是一种新合成的血液保护剂，可能替代抑肽酶。

2.1.4 乌司他丁：乌司他丁在临床中已广泛使用，在CPB患者中它既可以止血有可以抗炎，乌司他丁止血和抗炎的其机制是：乌司他丁提纯于人新鲜尿液，是一种新型蛋白酶抑制剂，对于CPB中导致的各种炎性介质的释放和蛋白酶的释放有明显的抑制作用，保护了血小板的功能[12]；在心脏手术中乌司他丁可能抑制激肽释放酶介导的丝氨酸蛋白酶，乌司他丁通过抑制这些凝血的激活，减少CPB中凝血因子的消耗[13]，进而减少CPB患者的血液丢失和对组织、细胞的保护作用。研究发现在体外循环心脏手术中乌司他联合激素的使用，可以减少CPB转机中对红细胞的损伤，稳定细胞膜，减轻红细胞膜脂质过氧化反应，对CPB患者心内直视手术中的红细胞有一定的保护作用，在体外循环转机前将30单位乌司他丁用生理盐水溶解并稀释至20 mL，全身麻醉后经静脉用微量泵10 min泵入10 mL，余10 mL加入预冲液中，能减少围术期出血，具有立芷血相似的血液保护作用[14-15]。

2.1.5 注射用蛇毒血凝酶：来源于巴西腹蛇毒液中提取纯化而来，有名立止血，其止血机制是：立止血主要成分是巴曲酶和凝血因子X激活物，巴曲酶通过促进纤维蛋白原降解生成纤维蛋白Ⅰ单体，并以非共价键结合，聚合成纤维Ⅰ多聚体，又称可溶性纤维蛋白，促进血管破损处血小板聚集，形成血栓而初步止血[16]。在止血药中注射用蛇毒凝血酶有独特的功能，不对凝血酶原的多少产生影响，因此在CPB患者的使用中不会产生血栓，可以有效的减少因使用止血药而可能带来的并发症。有研究报道[17]注射1单位的注射用蛇毒凝血酶后20 min，可以有效的缩短健康正常成年人的出血时间1/2或1/3，这种止血作用可能保存2～3 d，只在出血的部位产生凝血，而在正常的血管内无凝血作用。

2.1.6 重组的Ⅶ因子激活物（Ⅶa）：在心脏手术后严重的凝血障碍可能导致顽固性出血和增加病死率和发病率。研究表明rFVIIa止血剂，是安全和有效的在减少术后顽固性出血，因此减少血液制品的输入[18]。但是预防性的应用rFVIIa不能推存，因为显著增加血栓栓塞事件和中风的风险。进一步的研究是必要的，以确定新止血剂rFVIIa的安全性和有效性，当作为顽固性出血治疗的最后一招，的rFVIIa是的安全，但并不增加常规止血剂疗效[19]。

2.1.7 去氨加压素（DDAVP）：去氨加压素是一种新药，主要作用在增加血浆中凝血因子VIII的功能，对促凝防栓有很好的功效，和注射用蛇毒血凝酶一样能减少血栓带来的并发症。有研究[20]报道去氨加压素能预防冠状动脉搭桥术的大出血，特别是在使用阿司匹林7 d内的或CPB转机＞140 min的患者。但是在输注DDAVP时应注意输注速率，加强术中监测，避免引起低血压。

2.2 自体血液保护的措施

2.2.1 急性等溶血液稀释：针对一个术前血红蛋白正常的患者，急性等溶血液稀释，可能减少CPB后异体输血。但是急性等溶血液稀释的有效性在心脏手术中的使用仍然有争议[21]。急性等溶血液稀释大多是接受GABG的患者，将抽出患者自体700～800 mL）。这种方法可能使用于术前血红蛋白（hemoglobin，HB）水平较高或者是体表面积大的患者。在中国瓣膜性心脏病的主要病因是风湿热，很大一部分患者的体型及术前HB水平较低；先天性心脏病的患者大部分是体质比较瘦弱、体质量相对过轻、血量溶量不足的患者。在目前研究术前HB和较小体表面积的患者，能抽出的自体血液只有（270.85±63.34）mL。一些人也证明抽出的自体血5～8 mL/kg或400 mL血液在减少异体输血意义不是太大[22]，因此。急性等溶血液稀释不推存常规使用[20]。

2.2.2 CPB转机中稀释式自体输血：CPB转机前从静脉引流管路快速采集已肝素化的血液，同时将体外循环预充液相应地经动脉插管注入体内，在此过程中一定要在术前给予补液，减少因CPB转机中稀释式自体输血带来的的并发症等。CPB转机前根据术前的血细胞压积（hematocrit，HCT）、HB、患者的体质量等，计算出预冲液的量，CPB中可用的预冲液有胶体和晶体等，管路中的预充液转流后与自身血混合后形成血液稀释[23]。但是在目前的预冲液中使用丙酮酸钠林格氏液报道甚少，芶等研究报道丙酮酸钠对犬血在体外循环机内循环时能改善红细胞能量代谢[24]，但这只是将丙酮酸钠运用在动物体内，对人有无作用不得而知，可能在不久的将来丙酮酸盐在体外循环作为预充液的实验是目前研究的热点和焦点。近年来的研究表明，丙酮酸盐的功能和它自身的化学性质密不可分，丙酮酸属a-酮酸，是三大营养物质的代谢枢纽，丙酮酸盐是一种小分子化合物，可通过单羧酸转运体自由进出细胞膜和线粒体膜，这是丙酮酸盐对多器官和红细胞保护的重要基础，目前的研究证实丙酮酸盐对心脑肝肾肺、肠和视网膜等有保护作用；并且有正性肌力，抗氧化应激，直接向细胞提供能量，调整细胞内的酸碱平衡，对抗细胞凋亡等功能[25-27]。丙酮酸盐作为新型预充液可能在今后体外循环心脏手术中是有效的保护血液及器官的方法之一。血液的稀释应和术中温度相联系，及时抽血查血气，避免HCT＜18%，影响重要器官的氧供。CPB期间适当的血液稀释对血液的有效成分有保护作用如红细胞等，同时使血液黏稠度下降，利于微循环灌注和氧供，减少术后并发症的发生；降低异体血液的使用量和减少患者的总体费用。同时抽出的血液未经破坏，给患者输入能及时的改善养供和凝血功能。

2.2.3 术中血液回收（cell salvage，CS）：CS亦称为术中回收式自身献血，是一种比较有前途的血液保护方法，它通过血液回收装置将术野失血回收，经过有效的处理后回输患者。CPB患者在使用CS时可能有发生空气栓塞的潜在性，而且严重分歧持续存在于肿瘤手术是否可以使用CS这一问题上。早期多项前瞻性研究和回顾性研究都已表明，此方法可以解决血源紧张及输血带来的危害。预计术中患者是高危出血者，常规使用血液回收机，使用CS应该在整个体外循环心脏手术过程中，而不仅仅是替代吸引器的一种工具。CS术有效的减少异体红细胞的输入，因为CS回收的主要有形成分是红细胞，对凝血因子没有作用，可能在使用CS术中增加新鲜冷冻血浆（fresh frozen plasm，FFP）的量。

2.2.4 自体血逆行预充（retrograde autologous priming，RAP）：RAP的患者在主动脉插管与主动脉管路连接后，开放连接管，在开始CPB转机中一定要注意观察患者的生命体征，使动脉管路中血液缓慢逆行返回，替代出等量的预充液体，放入提前准备好的备用袋中，在行自体血逆行预充（RAP）之前，必须做好一切的工作，待膜肺动脉路至主动脉插管处管路完全被血液充满后，钳夹主动脉路。上、下腔静脉插管连接完毕，缓慢开放静脉引流管阻断钳，用静脉血缓慢的将静脉管路中液体全部替换，同时在需要时用泵排出储血器内多余的预充液，通过RAP可也减少血液稀释预充液。李等研究报道[28]RAP在小儿CPB心脏手术中可减少预充液（35.55±69.87） mL，同时显著减少患者异体输血的比率。CPB中血液稀释和非搏动性灌注，导致重要脏器的血流重新分布，部分脏器血流相对不足，处于相对缺血缺氧的低灌注状态。RAP可以减轻CPB时血液稀释度，有效的提高术中的HB及HCT，可以减少心脏的负担和改善微循环灌注，RAP是减少围术期输血的一种可行性的方法。但是，在进行此操作时一定要关注患者的血压，在CPB转机前有效的扩容，充分的评估患者的术前情况，拟定一对一的麻醉和输液治疗方案，是减少RAP术带来的并发症的方法之一。主要在自体血液置换出部分预充液时，可能会出现一过性的血容量减少，导致血流动力血不稳。当平均动脉压＜60 mm Hg时，可给与血管活性药，当升压药控制不满意，应适时停止RAP，维持血流动力学稳定。围术期有效的给予患者必要的保护血液的方法是减少RAP术中可能带来的血流动力学的波动，如术前给予促红细胞生成素和铁剂等。

2.2.5 CPB患者余机血回输：CPB停机后及时的经主动脉向患者回输氧合器余血，机器余血最好是通过离心血细胞回收机处理后输入，能降低炎性细胞因子的浓度；同时能维持患者的血容量稳定和减少异体输血量，是多模式血液保护方法之一。机器余血输入能减少鱼精蛋白拮抗肝素时因鱼精蛋白引起的低血压，使患者血流动力学稳定。CPB患者余机血回输任然需鱼精蛋白（5 mg/100 mL）中和。自体血中提取富血小板血浆术（platelet plasmapheresis，PP）PP技术的提出是基于CPB是心脏直视手术后PLT功能异常和数量减少的主要原因[29]。CPB转机前应用Cell Saver 5型血细胞回收机，经右经内静脉抽取血液，以60 mL/min的效率分离采集，依此可以采集到贫血小板（PLT）血浆、富血小板（PLT）血浆和血细胞[30]。研究报道术前分离PLT数量占全身PLT总量的20%～30%才有明显的临床作用[31,32]。这个操作在肝素化之前完成，所菜富PLT血浆有枸橼酸钠葡萄糖溶液抗凝，比率为9∶1[30]。但是整个PP过程一定维持血流动力血稳定，分离过程中缺失的血容量用相等容量的6%羟乙基淀粉补充。

2.2.6 CPB患者手术方法的改进：20世纪70年代左右在无血心脏手术方面都有出色的表现。但是在国内很多医院还是任然以手术切口为胸骨正中切口，创面大、渗血多。有研究报道[33]采用小切口电视胸腔镜辅助体外循环下进行二尖瓣置换可使63%的患者术后不输血，因此手术的方式、术者操作的娴熟程度、责任心、对血液保护知识的掌握，将可能影响患者术中失血量。并且在2011年《心脏手术血液保护指南》中，已经明确把微创心脏手术作为多模式血液保护的方法之一。外科医师术中每一步操作，都应仔细轻柔和麻醉医师、灌注师充分的沟通，减少术中不必要的延误和意外性出血。改良的CPB灌注术微创体外循环（minimal cardiopulmonary bypass，MCPB），MCPB主要由离心泵和氧合器组成，连接MCPB管道较短，无静脉回流室，MCPB管道多数有生物涂层，并在MCPB中配以静脉排气装置和/或动脉微栓滤器，MCPB患者术野血液不直接吸引至循环[34]减少血液的污染。这些特点比其传统CPB具有更好的生物相容性，接近于生理状态，能在最大程度的减轻全身炎性反应，保护血液的有行成分和无形成分，并减少输血，从而保护重要器官和组织功能。MCPB是体外循环心脏手术中多模式血液保护的方法之一，比传统的CPB术比较更能减少血液稀释带来的凝血功能障碍、组织的缺血缺氧。但是MCPB装置中没有像传统的CPB术那样配有静脉回流室，没有去泡过程，在MCPB中可能增加气体栓塞[35]；同时闭合的MCPB系统没有像传统的CPB术那样配有静脉回流室，增加了灌注医师判断和调节血管内容量的难度。CPB下心脏手术中常规应用改良超滤可以减少成人和小儿CPB心脏手术失血和输血[3]。

3 输血指征掌握

给CPB患者有效的节约用血，需要麻醉医师、术者、灌注师对患者术前情况、手术方式等结合共同评估患者的输血指针。CPB转机中，适当的血液稀释对血液中的有形成分有保护作用，但是HB＜60 g/L时则需要输血以挽救生命。CPB患者是否需要输血，输多少、输什么？需针对不同的患者给予不同的处理，中度低温CPB下，当HB≤60 g/L时需输用红细胞，但对于存在脑缺血风险的患者，输血指征可适当提高；多数患者HB＜70 g/L需要输血。整个手术中应根据血气变化、血常规、心电图、年龄、体表面积、心功能及重要脏器的储备功能，来综合评估是否血要输血，输哪一种血制品。怎样保证重要脏器的血供、氧供是我们管理患者的核心任务。

4 麻醉管理

在整个手术的麻醉管理中，首先针对每一个患者有不同的麻醉方案；在手术的不同时期应给与不同处理措施如（术前给予扩容、止血药的使用）。整个手术中一定的麻醉深度，可以减少手术等刺激引起的血压增高、切口的渗血。郑等[36]研究报道在围术期联合使用急性非等容血液稀释和控制性降压在血液保护中节约用血是安全、可行的，同时效果明显。

5 术 后

CPB患者术后及时诊断凝血功能异常，减少术后失血；掌握二次开胸腔指征，避免因拖延导致出血；严格掌握输血指征；药物治疗贫血；术后给予有效的止血药，引流袋血液太多，应分析原因；术中有效止血，减少二次手术，术后引流袋血液可以用CS处理后回输给患者，但是避免血液的污染。

6 结 语

围术期对高危CPB患者使用多模式血液保护策略，做好每一个细节，联合应用各种技术保护和保存好血液，减少血液丢失和血液有形成分的破坏。在必须输血的患者给予成分自体输血，从而达到节约用血和减少输血风险。将来的血液保护研究方向主要有：深化各种血液保护策略的研究，创造出更多更新的技术；针对不同的患者，围术期采用多模式的血液保护方法，有效的保护和节约血液；开展前瞻性、随机对照研究相关的安全阈值，如血液稀释时对于不同患者的HCT及HB安全稀释阈值等。

[1] 王瑞,朱昭琼,刘进.输血相关急性肺损伤还将要神秘多久?[J].麻醉与监护论坛,2012,19(3):212-215.

[2] 邓硕曾.血液制品的安全性与合理应用[J].药物不良反应杂志, 2005, 7(2):111-113.

[3] 邓硕曾,纪宏文.从血液保护到血液管理—解读2011 版STS 和SCA《心脏手术血液保护指南》[J].中国输血杂志.2011,24(11),921-923.

[4] Camarasa MA,Olle G,Serra PM,et al.Effectiveness of a preoperative autologous blood donation programin total knee replacement[J].Med Clin,2006,21(7):572-573.

[5] Day JR,Punjabi PP,Randi AM,et al.Clinical inhibition of the seventransmembrane,thrombin receptor (PAR1) by intravenous aprotinin during cardiac surgery[J].Circulation,2004,110(17):2597–2600.

[6] Mangano DT,Tudor JC,Dietzel C.The risk associated with aprotinin in cardiac surgery[J].N Engl J Med,2006,354(4):354–365.

[7] Mangano DT,Miao YM,Vuylstrake A,et al.Mortality associated with aprotinin during 5 years following coronary artery bypass graft surgery[J].JAMA,2007,297(5):471–479.

[8] Karkouti K,Beattie WS,Mcclusky SA,et al.A propensity score case control Comparison of aprotinin and tranexamic acid in hightransfusion-risk cardiac surgery[J].Transfusion,2006,46(3):327–328.

[9] Fiechtner BK,Nuttal GA,Johnson ME,et al.Plasma Tranexamic acid concentrations during cardiopulmonary bypass[J].Anesth Analg,2001,92(5):1131–1136.

[10] Butterworth J,James RL,Lin Y,et al.Pharmacokinetics of epsilon aminocaproic acid in patients undergoing aortocoronary bypass surgery[J].Anaesthesiology,1999,90(6):1624–1635.

[11] Dietrich W,Nicklisch S,Koster A,et al.CU-2010: a novel small molecule protease inhibitor with anitifibrinolytic and anticoagulant properties[J].Anesthesiology,2009,110(1):123–130.

[12] 张秀来,周海燕,王簯,等.乌司他丁对心肺转流心内直视手术患者围术期闹损伤的影响[J].中华创伤杂志,2007,23(6):432-433.

[13] 昌克勤,杨大恒,王古岩,等.兔常温体外循环中大剂量乌司 他丁对凝血和纤溶系统的影响[J].中国体外循环杂志,2008,6(4):247-250.

[14] 谭瑞丹,梁任强,陈海明,等.乌司他丁、立芷血对体外循环心脏手术患者的血液保护作用[J].现代医院,2011,11(6):26-28.

[15] 李李,沈金美,林慧,等.乌司他丁对体外循环下心内直视手术患者红细胞的保护作用[J].中华麻醉学杂志,2005,2(25):2102-2104.

[16] 袁晓勇.立止血在脑外科手术中的疗效观察[J].中国处方药,2006,12(9):57-58.

[17] 么占文,牛艳丽.立止血和垂体后叶素联合治疗肺结核大咯血临床体会经验[J].中华医学实践杂志,2006,12(5):1399-1400.

[18] Filsoufi F,Castillo JG,Rahmanian PB,et al.Effective management of refractory postcardiotomy bleeding with the use of recombinant activated factor VII[J].Ann Thorac Surg,2006,2(5):1779-1783.

[19] von Heymann C,Redlich U,Jain U,et al.Recombinant activated factorⅦ for ref ractory bleeding af ter cardiac surgery2a ret rospective analysis of safety and efficacy [J].Crit Care Med,2005,33(10):2241.

[20] Drug,Devices,Technologies,and Techniques for Blood Management in Minimally Invasive and Conventional Cardiothoracic Surgery: A Consensus Statement from the International Society for Minimally Invasive Cardiothoracic Surgery (ISMICS) 2011[C].2011.

[21] Vedrinne C,Girard C,Jegaden O,et al.Reduction in blood loss and blood use after cardiopulmonary bypass with high-dose aprotinin versus autologous fresh whole blood transfusion[J].J Cardiothorac Vasc Anesth,1992,6(3):319-323.

[22] Casati V,Speziali G,D'Alessandro C,et al.Intraoperative lowvolume acute normovolemic hemodilution in adult open-heart surgery[J].Anesthesiology,2002,97(2):367-373.

[23] 高顺利.体外循环心内直视手术中血液保护的研究进展[J].中国煤炭工业医学杂志,2012,15(7):1122-1125.

[24] 芶大明,谭洪婧.丙酮酸钠对犬血在体外循环机内循环时红细胞能量代谢的影响[J].中华麻醉学杂志,2012,32(2):152-153.

[25] Knott EM,Ryou MG,Sun J,el a1.Pyruvate-fortified cardioplegia suppresses oxidative stress and enhances phosphorylation potential of arrested myocardium[J].Am J Physiol Heart Circ Physiol,2005,289(3):1123-1130.

[26] Yi JS,Kim TY,Kyu Kim D,el 81.Systemic pyruvate administration markedly reduces infarcts and motor deficits in rat models of transient and permanent focal cerebral ischemia [J].Neumbiol Dis,2007,26(1):94-104.

[27] Sharma AB,Barlow MA,Yang SH,et a1.PynIgate enhances neurological recoveryfollowing cardiopulmonary resuscitation [J].Resuscitation,2008,76(1):108-119.

[28] 李建辉.逆行自体血液预充技术和鼓泡式氧合器在儿童体外循环中的应[J].慢性病杂志,2012,12(8):8813-815.

[29] Holloway DS,Summaria L,Sandesara J,et al.Decreased platelet number and function and increased fibrinolysis contribute to postoper-ative bleeding in cardiopulmonary bypass patients [J]. Thromb Haemost,1988,59(1):62-67.

[30] 魏海燕,史宏伟,鲍红光,等.急性血小板分离回输对体外循环心脏直视手术患者的血液保护效果[J].中华麻醉学杂志,2011, 31(37):812-815.

[31] StogermullerB,Stark J,Willschke H,et al.The effect of hydroxyethyl starch 200 kD on platelet function [J].Anesth Analg,2000,91(4):823-827.

[32] 周小玉,汪承业,陈亦江,等.体外循环单菜对血液保护作用[J].中国输血杂志,2003,16(1):3-6.

[33] Chang CH,Lin PJ,Liu HP,et al.Video- assisted cardiac surgery in closure of artial septal defect [J].J Thorac Cardiovas Surg,1996,62(3): 697-701.

[34] Remadi JP,Marticho P,Butoi I,et al.Clinical experience with the mini-extracorporeal circulation system: an evolution or a revolution ?[J].Ann Thorac Surg,2004,77(6): 2171-2175.

[35] van Boven WJ,Gerritsen WB,Waanders FG,et al.Mini extracorporeal circuit for coronary artery bypass grafting: initial clinical and biochemical results: a comparison with conventional and off-pump coronary artery bypass grafts concerning global oxidative stress and alveolar function [J]. Perfusion,2004,19(4):239-246.

[36] 郑祥德,王耀华,孙福德,等.急性非等容血液稀释联合控制性降压的血液保护效应研究[J].中国输血杂志,2011,24(3):235-236.

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