剖宫产产后出血246例临床分析

张 林 郭丽萍 王莉莉 刘 娟 郭 爽 李小丽

（成都市锦江区妇幼保健院妇产科，四川 成都 610016）

剖宫产产后出血246例临床分析

张 林 郭丽萍 王莉莉 刘 娟 郭 爽 李小丽

（成都市锦江区妇幼保健院妇产科，四川 成都 610016）

目的探讨剖宫产产后出血原因、出血量、输血量变化及治疗方法进展。方法相隔10年收集我院两个时间段的所有剖宫产产后出血病例，回顾性分析2001年1月至2002年12月两年间95例剖宫产产后出血病例（A组）和2011年1月至12月1年内的151例剖宫产产后出血病例（B组）临床资料。结果剖宫产产后出血前3位原因没有变化。A组和B组产时出血量分别为（935.8±863.1）、（520.4 ±350）mL，有统计学差异（P＜0.05）。产后2 h内出血量分别为（32.6±163.2）、（36.5±186.0）mL，无统计学差异（P=0.43），A组和B组产后24 h总出血量分别为（1006.3±876.0）、（817.6±419.1）mL，有统计学差异（P＜0.05）。A组32例出血＞1000 mL，B组29例出血＞1000 mL，有统计学差异（P=0.01）。A组58例输血，平均输血量（815.5±612.1）mL；B组50例输血，平均输血量（665.8± 501.3）mL，有统计学差异（P＜0.05）。产后出血基本处理方法仍旧是按摩子宫、应用缩宫素等，其他药物10年前应用麦角较多，10年后应用欣母沛和益母草针比例较高，且开展了子宫动脉栓塞治疗及子宫缝合方法的改进。A组子宫全切1例，次全切3例，B组1例子宫全切。结论10年来剖宫产产后出血原因无明显变化，治疗取得了很大进展，产科手术质量提高，新药使用等显著减少了剖宫产产后出血量，减少了输血量，子宫切除病例明显减少。

剖宫产；产后出血；原因；治疗进展；欣母沛；介入治疗；孕产妇保健

产后出血（PPH）是指胎儿娩出后24 h内阴道流血量超过500 mL，是产妇最主要的死亡原因，其发生率占分娩总数的2%～3%。相对于阴道分娩，剖宫产时出血量增加250 mL，产后出血是剖宫产主要的、不可忽视的近期并发症[1]。本文探讨相隔10年的两个时间段剖宫产产后出血病因、病情及治疗变化，比较了2001年1月至2002年12月两年间发生的95例剖宫产产后出血病例及2011年1月至12月1年内发生的151例剖宫产产后出血病例的产后出血原因、出血量、输血量及治疗进展，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2001年1月至2002年12月分娩总数7037例，剖宫产3322例，剖宫产率47.2%，剖宫产产后出血95例，年龄19～42岁，产后出血发生率2.86%；2011年1月～12月分娩总数7548例，剖宫产4788例，剖宫产率63.4%，剖宫产产后出血151例，年龄18～43岁，产后出血发生率3.15%。

1.2 孕周

A组初产妇68例，经产妇27例，平均38+4周。B组初产妇110例，经产妇41例，平均38+4周。

1.3 出血量计算方法

采用容积法加称重法统计产后出血量，分别统计手术过程中、术后2 h内及术后24 h总出血量。A组术后2 h全部病例出血量超过500 mL，32例出血＞1000 mL。B组术后2 h69例出血量超过500 mL，29例出血＞1000 mL。

1.4 统计学方法

用SPSS19.0统计软件对数据进行统计学处理，计量资料用χ2检验，结果用表示，计数资料用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 剖宫产产后出血发生率

2001年1月至2002年12月发生剖宫产产后出血95例（2.9%），2011年1月～12月发生剖宫产产后出血151例（3.2%）。

2.2 两组剖宫产产后出血原因

A组（95例）：子宫收缩乏力63例（66.3%），前置胎盘29例（30.5%），胎盘粘连18例（18.9%），巨大儿16例（16.8%），瘢痕子宫12例（12.6%），ICP 11例（11.6%），子宫切口撕裂6例（6.3%），妊娠期高血压综合征5例（5.3%），胎盘植入3例（3.2%），双胎3例（3.2%），胎盘胎膜残留3例（3.2%），羊水过多3例（3.2%）。B组（151例）：子宫收缩乏力121例（80.1%），前置胎盘38例（25.2%），胎盘粘连18例（11.9%），巨大儿11例（7.3%），瘢痕子宫18例（11.9%），ICP 7例（4.6%），胎盘早剥5例（3.3%），羊水过多4例（2.6%），胎盘植入2例（1.3%），双胎9例（6%），子宫切口撕裂2例（1.3%）。

2.3 两组出血量及输血量

A组和B组产时出血量分别为（935.8±863.1）、（520.4 ±350）mL，有统计学差异（P＜0.05）。产后2 h内出血量分别为（32.6±163.2）、（36.5±186.0）mL，无统计学差异（P=0.43），A组和B组产后24 h总出血量分别为（1006.3± 876.0）、（817.6±419.1）mL，有统计学差异（P＜0.05）。A组32例出血＞1000 mL，B组29例出血＞1000 mL，有统计学差异（P=0.01）。A组58例输血，平均输血量（815.5±612.1）mL；B组50例输血，平均输血量（665.8±501.3）mL，有统计学差异（P＜0.05）。

2.4 两组所有病例均采用了子宫按摩及缩宫素处理，两组其余处理方法如下：A组（95例）：麦角74例，米索前列醇20例，宫腔纱条填塞18例，子宫动脉结扎10例，子宫全切1例，子宫次全切3例；B组（151例）：米索前列醇34例，益母草针74例，欣母沛114例，宫腔纱条填塞9例，子宫动脉结扎5例，B-Lynch缝合3例，子宫动脉栓塞7例，子宫全切1例。

3 讨 论

3.1 剖宫产产后出血发生率及原因

剖宫产产后出血发生率各家报道不一，主要原因为产后出血计量方法不同造成。称重法、容积法、面积法三种方法经比色法对照是准确的，公认目视法不够准确[2]。我院两组病例均采用容积法和称重法统计出血量，A组产后出血发生率为2.9%，B组产后出血发生率为3.2%，这与B组剖宫产率较高有关。产后出血原因依次为子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤及凝血功能障碍，同时产后出血多少也与分娩方式有关。相对于阴道分娩，剖宫产分娩出血量明显增加[3]。我院10年间总的剖宫产率从47.2%上升到63.4%，产后出血发生率有增加趋势。所有产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生[4]。胎盘因素包括胎盘剥离不全、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入和胎膜残留，是引起产后出血的第二大原因[5]。两组病例列举了前12位剖宫产产后出血原因，A组宫缩乏力66.3%，胎盘因素55.8%，软产道损伤6.3%，B组宫缩乏力80.1%，胎盘因素42.4%，软产道损伤1.3%，两组均无凝血功能障碍病例。分析上述结果，宫缩乏力仍是产后出血的主要原因，与文献报道一致。软产道损伤明显减少，产科手术质量提高。

3.2 剖宫产产后出血量及时限

剖宫产手术过程中胎盘娩出时出血量最多，术后2 h次之。对有产后出血高危因素的孕妇在胎儿娩出后，胎盘娩出前应积极预防性处理，把握缩宫剂应用的种类和时机[6]。文献报道，产后出血80%发生在产后2 h内[7]，我院A组2h内产后出血患者100%，B组45.7%，A、B两组差异很大，B组产时及产后2h出血控制较好。产后出血治疗方法越来越多，子宫缝合方法不断改进，新药使用等大大减少了剖宫产产后出血量。正常产妇出血量在1000 mL以下时不会出现临床表现[8]，产后出血超过1000 mL，伴有低血容量表现，经过药物治疗后无好转属难治性产后出血[9，10]。出血＞1000 mL者A组32例，B组29例，A组危重病例明显多于B组。

3.3 剖宫产产后出血治疗

有产后出血高危因素的患者，剖宫产术前应建立静脉双通道，积极补充血容量。剖宫产出血多时，按摩子宫简单有效，胎儿娩出后，应积极按摩子宫并保持收缩状态，胎盘有剥离征象后再娩出胎盘，持续按摩子宫的同时使用宫缩剂。关腹后阴道出血量多，通过阴道腹部联合按摩子宫，每次按摩时间持续15～20 min。10年前主要的宫缩剂是缩宫素、麦角新碱、米索前列醇等，也常用宫腔纱条填塞和子宫动脉结扎等方法止血。10年后缩宫素仍常使用，为预防和治疗产后出血的一线药物，A组、B组所有病例均使用了缩宫素，麦角新碱已很少用，仅A组74例使用。米索前列醇200～600 μg顿服或舌下给药，最快2 min即可引起子宫收缩，可有效解决产后2 h的子宫出血问题，A组使用比例21.1%，B组22.5%。欣母沛能控制86%其他方法治疗无效的出血，我院B组75.5%的剖宫产产后出血患者使用欣母沛，效果良好。益母草注射液对子宫体和子宫下段均有较好的收缩作用，注射后约2 min起效，半衰期长达6 h，我院B组49%的剖宫产产后出血病例使用益母草针。A组18例、B组9例宫腔纱条填塞止血，剖宫产产后出血宫腔纱条填塞后应密切观察出血量、子宫底高度、生命体征变化等，动态监测血红蛋白、凝血功能状况，以避免宫腔积血，24～48 h取出纱条要注意防止感染。盆腔血管结扎适用于剖宫产难治性产后出血，A组10例结扎子宫动脉，B组5例结扎子宫动脉，止血效果良好。B-Lynch缝合适用于子宫按摩和宫缩剂无效并有可能切除子宫的患者，3例患者采用该方法后均有效止血。子宫动脉栓塞治疗起效快，效果肯定，7例介入治疗患者出血量950～1925 mL，平均1417 mL，全部有效。如采用上述方法仍不能止血，应果断行子宫全切或次全切，以保全患者生命。A组行子宫全切1例，出血6780 mL，次全切3例，出血分别为2000、2800、3500 mL，B组1例子宫全切，出血4000 mL。A组病情重于B组，B组的综合治疗措施好于A组，B组输血比例及输血量明显少于A组，大大节约了血资源。

降低剖宫产率，防治产后出血一直是产科工作的重点，随着围生期保健工作的加强、孕产妇属地化管理、待产及剖宫产手术质量提高、缝合方法改进、介入治疗及新的治疗药物使用，剖宫产产后出血危重患者逐渐减少，子宫切除病例减少，死亡病例减少，输血量减少。严格掌握剖宫产适应证，重视手术过程中出血量准确测量，及时控制出血，同时加强孕期保健，合理营养，减少巨大儿的发生率，有助于减少剖宫产产后出血的发生。

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Analysis of 246 Cases Postpartum Hemorrhage in Cesarean Section

ZHANG Lin, GUO Li-ping, WANG Li-li, LIU Juan, GUO Shuang, LI Xiao-li
(Department of Obstetrics and Gynecology, Jinjiang Maternal and Child Health Hospital, Chengdu 610061, China)

ObjectiveTo analysis Changes on factors associated with postpartum hemorrhage in cesarean section、the volume of bleeding and blood transfusion and progress of treatment.MethodCollected cases of two time periods in our hospital on postpartum hemorrhage in cesarean section during 10 years, Retrospective analysis clinical data, 95 cases of postpartum hemorrhage cases from January 2001 to December 2002 (group A )and 151 cases of postpartum hemorrhage cases from January 2011 to December (group B).ResultThe first three postpartum hemorrhage related factors did not change. the volume of bleeding during partum in two group was (935.8±863.1) mL, (520.4±350) mL respectively, significant differences (P＜0.05). Within 2 hours postpartum, the volume of bleeding was (32.6±163.2) mL, (36.5±186.0) mL, no significant difference (P=0.43), the 24 hours post-partum bleeding volume was (1006.3±876.0) mL, (817.6±419.1) mL, significant differences (P＜0.05). 32 cases in group A , bleeding more than 1000 mL, accounting for 33.7%, 29 cases in Group B bleeding more than 1000 mL,accounting for 19.2%, significantly different (P=0.01).in group A, 58 cases need transfusions, accounting for 61.1%, the average amount of blood transfusion (815.5±612.1) mL;50 cases need transfusions, accounting for 33.1%, the average amount of blood transfusion (665.8±501.3) mL,significantly different (P＜0.05). Postpartum hemorrhage basic approach is still massage the uterus, oxytocin, ect. other drugs such as Ergometrine usually used 10 years ago, while after 10 years hemabate and motherwort injection account for a higher proportion of management , during 10 years we launched uterine artery embolization and improved methods of uterine suture . there are hysterectomy one case , subtotal hysterectomy three cases in Group A, hysterectomy one case in group B.ConclusionDuring 10 years, the causes of postpartum hemorrhage have no significant change the treatment gets significantly improve, the improvement of obstetric surgery quality, the use of new drug, significantly reduces the volume of postpartum hemorrhage, the amount of blood transfusion and the patients need hysterectomy.

Cesarean section; Postpartum hemorrhage; Causes; Treatment progress; Hemabate; Interventional therapy; Maternal health

R719.8；R714.46+<1 文献标识码：B class="emphasis_bold">1 文献标识码：B 文章编号：1671-8194（2014）16-0035-031 文献标识码：B

1671-8194（2014）16-0035-03

B 文章编号：1671-8194（2014）16-0035-03