带血运骨移植修复四肢骨肿瘤切除骨缺损

张 耀 赵德伟 郭 林 安 宁 田丰德

（大连大学附属中山医院骨科，辽宁 大连 116001）

带血运骨移植修复四肢骨肿瘤切除骨缺损

张 耀 赵德伟 郭 林 安 宁 田丰德

（大连大学附属中山医院骨科，辽宁 大连 116001）

目的观察带血管蒂骨瓣移植修复四肢骨肿瘤切除后骨缺损，重建肢体功能的价值。方法对31例四肢骨肿瘤进行彻底切除后，26例采用带血管蒂骨瓣移植修复骨缺损，5例采用带血管蒂腓骨小头移植重建关节。其中3例恶性肿瘤同时采用新辅助化疗进行治疗。观察内容包括植骨愈合情况、Enneking肢体功能评价和肿瘤复发情况。结果随访1～5年6个月，平均38个月。28例移植骨愈合良好；Enneking肢体功能评价总体优良率85.7%；其中27例治愈，1例骨化性纤维瘤复发，经再次相同手术方式治疗后未再复发，1例骨肉瘤复发和1例骨巨细胞瘤恶变，二次手术行肿瘤型人工关节置换，1例骨肉瘤患者随访期内死亡。结论带血管蒂骨移植修复四肢骨肿瘤切除后骨缺损疗效满意，可以满足四肢骨的功能重建要求。

骨肿瘤；骨缺损；骨瓣；修复重建；显微外科

目前手术切除仍是骨肿瘤治疗的主要手段。骨肿瘤导致骨质破 坏，彻底切除肿瘤势必造成骨质缺损。如何在完整切除肿瘤后重建骨缺损，恢复四肢骨的生物力学功能是手术治疗中的关键问题。自2008年7月至2013年6月，我们采用带血管蒂骨移植修复重建骨肿瘤切除后的骨缺损，取得了满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共31例，男18例，女13例；发病部位：肱骨近端3例，肱骨干2例，桡骨远端2例，股骨颈5例，股骨近端4例，股骨干3例，股骨远端4例，胫骨近端4例，胫骨干3例，腓骨远端1例。病理性质：骨巨细胞瘤7例，骨肉瘤3例，骨化性纤维瘤3例，非骨化性纤维瘤1例，软骨黏液样纤维瘤1例，内生软骨瘤3例，骨纤维异样增殖症3例，骨内血管瘤3例，单纯骨囊肿5例，动脉瘤样骨囊肿2例。

1.2 手术方法

1.2.1 肿瘤切除：依据肿瘤部位设计手术切口，高度恶性肿瘤采用广泛外科切除，操作在反应区外正常组织内进行，连同肿瘤、反应区组织一并切除；低度恶性肿瘤采用边缘切除，病变采用囊内或边缘切除。肿瘤刮除者的残腔可用酒精、氯化锌或蒸馏水冲洗，杀灭局部可能残存的肿瘤细胞。良性肿瘤采用囊内切除至正常骨质。

1.2.2 带血管蒂骨瓣移植

①带血管蒂髂骨瓣转位移植：由同侧髋前入路寻找到旋股外侧血管升支，顺其走行结扎分支后，游离至髂骨，根据病灶缺损大小切取骨瓣，同时还可自供区取松质骨。然后可以转移至骨缺损区，并用松质骨填充。此方法无需吻合血管，适用于股骨颈和股骨近端肿瘤切除后骨缺损区的重建。②带血管蒂髂大转子骨瓣转位移植：由同侧髋前缝匠肌与阔筋膜张肌间入路，筋膜下寻找到旋股外侧血管横支，切取带血管蒂的大转子骨瓣，转位移植至骨缺损区。此方法也无需吻合血管，适用于股骨颈部骨肿瘤治疗。③带血管蒂腓骨瓣：一般取小腿外侧切口，沿腓动脉向深部游离，设计切取带腓动、静脉的腓骨中上段。移植至骨肿瘤切除后缺损区，将腓动、静脉与受区相应血管吻合，必要时需要加用固定装置。带血管蒂腓骨瓣尤其适用于修复沿四肢骨长轴生长的骨肿瘤所致骨缺损。但是切取的腓骨也不可以为任意长度，一般应至少保留下端腓骨为总长度的1/3，以保持踝关节外侧稳定性。若肿瘤发生部位为胫骨，建议取健侧腓骨，以避免同侧下肢支撑力明显下降，非负重时间过长。④带血管蒂股骨瓣、胫骨瓣：股骨瓣切取以旋股外侧血管降支为蒂，切取的胫骨瓣以胫后动、静脉为供血血管。肿瘤完整切除后，将骨瓣逆行滑动移植，用螺丝钉固定。必要时供区用人工骨或松质骨填充。此方法适用于股骨干、胫骨干肿瘤切除后局部骨缺损的修复。⑤带血管蒂腓骨小头重建腕关节：对于肿瘤位于桡骨远端，为完整切除肿瘤必须将远端完全切除而导致的缺损，可以用腓骨小头重建腕关节。切取以腓动、静脉为蒂缝合关节囊、韧带，以保持重建关节的稳定性。⑥带血管蒂腓骨小头重建踝关节：骨肿瘤切除后，外踝缺损导致关节功能缺失。切取健侧带腓骨小头的腓骨近端，使腓骨头尖端位于近似原外踝尖的位置，调整好位置，以钢板固定。腓动、静脉分别与受区腓动、静脉吻合。

1.3 化疗

对于恶性肿瘤采用手术结合新辅助化疗进行治疗。

2 结 果

观察内容包括植骨愈合情况、Enneking肢体功能评价和复发情况。随访1年～6年6个月，平均38个月。经临床观察及影像学检查，26例移植骨瓣与供区愈合良好，有连续性骨小梁通过，瘤段切除带血管蒂腓骨瓣移植可见移植腓骨增粗生长。Enneking肢体功能评价：肿瘤刮除骨瓣移植优良率96.3%；瘤段切除骨瓣移植优良率83.3%；肿瘤切除关节重建优良率72.6%；总体优良率85.7%。其中27例治愈，随访期内无复发；1例骨化性纤维瘤复发，经再次相同手术方式治疗后目前未再复发，1例骨肉瘤复发和1例骨巨细胞瘤恶变，二次手术行肿瘤型人工关节置换，1例骨肉瘤患者随访期内发生肺转移而死亡。

3 讨 论

四肢骨肿瘤切除后出现骨缺损，造成四肢骨强度破坏，支撑力下降及肢体功能不同程度缺失，因此如何修复骨缺损从而重建四肢的生物力学功能是骨肿瘤治疗中的重要内容[1]。目前修复骨缺损的方法有无血供骨移植，带血供骨移植，骨水泥填充等，其中无血供骨材料又分自体骨和异体骨两种。无血供骨无滋养血管，需要较长时间的爬行替代，才能完成移植骨吸收和新骨形成的过程，愈合时间长且骨不愈合概率高[2]。其中异体骨还存在容易感染，排异反应、骨源缺乏等弊端[3]。骨水泥填充虽然可以取得即刻支撑强度，但由于其和正常骨之间存在弹性模量的差异，容易造成骨折等并发症，尤其在近关节面部位极易造成软骨下骨骨折和关节面塌陷。

带血供骨移植由于骨瓣血供丰富，移植后如同骨折愈合，无需爬行替代，愈合时间短。移植骨瓣的血供还可刺激受区成骨细胞活跃，促进骨缺损的修复与重建[4]。带血管蒂骨瓣可以修复较大范围骨缺损，抗感染能力强，无排异反应，并发症少。本组中仅1例术后发生感染，经抗炎换药处理后消退。带血管蒂腓骨瓣在应力刺激下可增粗塑形，获得接近受区正常骨的生物力学强度，但该过程所需时间较长是其缺点[1,5]。带腓骨小头的腓骨移植重建腕、踝关节[6,7]，虽然关节功能恢复不甚理想，但在目前尚无可靠治疗方法的情况下也不失为一种可行的手术方法。

采用带血管蒂骨移植修复四肢骨肿瘤切除后骨缺损，需病变区与供区邻近或者能游离移植吻合血管，具备手术条件才能施行，同时为保证疗效还要注意以下要点：①肿瘤切除要彻底，切除范围要达到最佳外科边界，以减少复发可能。复发是治疗失败的主要因素。②术中做冰冻病理检查进一步明确诊断，决定切除范围。③恶性肿瘤切缘要达要求，切缘无肿瘤细胞；术前、术后要进行正规化疗。④数着要具备熟练的显微外科技术。⑤内固定要牢固合理。⑥术中要注意保护血管，术后要采取措施保证血管通畅。⑦术后要正确进行功能锻炼。

我们总结认为该方法适用于良性、低度恶性及早期未侵及软组织恶性肿瘤的治疗，同时也适用于部分无血供骨移植、瘤段切除灭活回植不愈合病例。对于肿瘤靠近关节，若勉强保留关节软骨不能彻底切除者，建议行人工关节置换术。总之，在病例选择合适的前提下，带血管蒂骨瓣移植可以用于修复四肢骨肿瘤切除后的骨缺损，能够满足四肢修复重建的要求，取得良好的治疗效果。

[1] 赵伟峰,石国华,李祖国.带血管蒂腓骨移植(位)治疗长骨干大段病理性骨缺损[J].中国骨肿瘤骨病,2006,5(5):291-292.

[2] Bae DS,Waters PM,Gebhardt MC.Results of free vascularized fibula grafting for allograft nonunion after limb salvage surgery for malignant bone tumors[J].J Pediatr Orthop,2006,26(6):809-814.

[3] 王建炜,张光明,徐中和.复合骨移植在下肢骨肿瘤保肢治疗中的应用[J].中华显微外科杂志,2005,28(4):309-311.

[4] Chang DW,Satterfield WC,Son D,et al.Use of vascularized periosteum or bone to improve healing of segmental allografts after tumor resection:An ovine rib model[J].Plast Reconstr Surg,2009,123(1):71-78.

[5] 杨运发,张光明,徐中和.大段异体皮质骨联合吻合血管自体腓骨结构性修复下肢骨肿瘤切除后骨缺损[J].中国骨肿瘤骨病,2006, 5(6):335-336.

[6] 曹立新,梁辉,姜晓峰.腓骨近端游离移植重建桡骨远端骨巨细胞瘤切除后骨缺损[J].中国修复重建外科杂志,2008,22(7):889-891.

[7] 林秾,叶招明,李伟栩.桡骨远端巨细胞瘤切除自体腓骨头移植重建的远期疗效观察[J].中华外科杂志,2009,47(14):1079-1082.

Vascularized Bone Graft Transplanting for Treatment of Limb Bone Tumors

ZHANG Yao, ZHAO De-wei, GUO Lin, AN Ning, TIAN Feng-de
(Department of Orthopedics, The Affiliated Zhongshan Hospital of Dalian University, Dalian 116001, China)

ObjectiveTo observe the value of vascularized bone graft transplanting for the defects of limb bone tumors resected.Methods26 cases underwent vascularized bone graft transplanting for repair bone defects and 5 cases underwent vascularized capitulum fibulae for reconstruction of bone joint after the limb bone tumors were resected thoroughly. 3 cases of malignant tumor underwent the operations combine with the new aid chemo. The observe items including bone union, Enneking evaluate system and recurrence of the bone tumors.ResultsThe average follow-up time was 38 months. Bone unions were well for 28 cases. Total excellent and good rate was 85.7% according to Enneking evaluate system. 27 cases were cured. 1case of ossifying fibromm were cured after underwent the same surgical treatment while relapsed,2 cases were underwent prosthetic replacement because of 1 case of osteosarcoma and the other case of giant cell tumor of bone was relapsed. 1 case was died in the follow-up.ConclusionThe effect of vascularized bone graft transplanting for the defects of limb bone tumors resected is satisfied, which can meet the requirement of functional reconstruction of limb bones.

Bone tumor; Bone defect; Bone graft; Repair and reconstruction; Microsurgery

R738.1

B

1671-8194（2014）16-0044-02