胃癌术后合并Wernicke脑病1例报告

王宗立， 朱丽娜， 聂言臣

1 临床资料

患者，女，66岁。因“进食后上腹部胀痛1 m”于2013年6月2日住院。行胃镜及病理检查提示:(1)幽门梗阻伴溃疡，(2)胃癌可能性大，于2013年6月7日在全麻下行胃癌根治术。术后8 d发现患者双眼运动障碍、复视，反应迟钝，行走不稳。头部CT检查未见异常，头部MRI及DWI检查提示双丘脑、中脑导水管周围异常信号影，考虑为Wernicke脑病可能，经会诊后转入我科治疗。人院查体:体温37℃，血压105/70 mmHg，嗜睡状态，能简单回答问题，双侧瞳孔等大同圆，直径2.5 mm，对光反应迟钝，水平眼震阳性，双眼内收、外展受限，四肢腱反射低下，四肢肌力减弱，病理征未引出。辅助检查:血钠 144 mmol/L，钾 4.0 mmol/L，氯 105 mmol/L，血糖7.2 ml/L，血氧饱和度95%，二氧化碳结合力29 mmol/L。血丙酮酸 22.8 mg/L，维生素 B120.7 mg/L。初步诊断Wernicke脑病，给予维生素B1100 mg日一次静脉滴注，同时给予叶酸、维生素B12、纠正水电解质紊乱、改善微循环对症支持;住院3 w，病情明显好转，神志清晰，言语流利，精神食欲可，可以自行行走，而出院。瞩出院后继续应用维生素B1治疗1 m，加强营养。今患者思维敏捷，眼球活动灵活，肢体活动自如，复查头部核磁共振异常信号消失。

2 讨论

Wernicke［1］在1881年首先描述，本病的病理改变是第III、IV脑室及中脑导水管灰质处有许多点状损伤，典型的组织学特征是神经元变性、坏死和缺失、髓鞘变性和坏死，星形胶质细胞、少突胶质细胞和毛细血管增生，细胞水肿和斑点状出血等。此病的病因是硫胺缺乏，硫胺素缺乏病因包括孕妇呕吐、营养不良、神经性厌食、肝病、胃全部切除、空肠切除、胃癌、恶性肿瘤、恶性贫血、慢性腹泻、长期肾透析、非肠道缺乏硫胺等。维生素B1在体内以焦磷酸硫胺素的形式发挥作用，后者是细胞代谢中的重要辅酶，在三羧酸循环和糖酵解中发挥重要作用:其缺乏将使三羧酸循环和糖酵解不能正常进行，不能生成ATP作为能源，脑组织正常活动不能进行;代谢障碍引起脑组织乳酸堆积和酸中毒，于扰神经递质合成、释放和摄取，导致中枢神经系统功能障碍，产生Wernicke脑病。

Wernicke脑病临床多样化，典型表现为:(1)眼外肌麻痹:如双侧外展神经麻痹、复视及眼球震颤。(2)精神错乱:注意力、记忆力和定向障碍，精神涣散、情感淡漠和痴呆等。(3)共济失调:以下肢及躯干为主，上肢少见，站立、行走困难等的典型三联征［2］。大多数患者伴有低体温、低血压和心动过速，部分患者伴有周围神经病、心力衰竭等合并症。临床上极少有典型Wernicke脑病，诊断方面较困难，当临床上有Wernicke脑病的病因，无法解释的眼球运动障碍、精神症状及共济失调时，应高度考虑本病可能，应进一步行头部MRI检查及血清丙酮酸、转酮醇酶活力及维素B1含量测定。如头部MRI显示特征性病变，血清丙酮酸增高(＞114μmol/L)、血清维生素B1含量及转醇酶活力下降，可以初步诊断，立即给予大剂量维生素B1，临床症状缓解即可确诊［3］。

Wernicke脑病属于急重症，病死率高，一旦确诊应立即使用维生素B1治疗。方法:静脉滴注维生素B1100 mg，持续2 w或至患者能进食为止，开始治疗的12 h内维生素B1的静脉滴注的安全剂量可达1 g［4，5］，如果治疗不及时重者可死亡，轻者可遗留痴呆、眼外肌麻痹等神经系统后遗症，陈海军等［6］报道6例WE患者中，有2例遗留逆行性遗忘的后遗症。另外要注意在补充维生素B1时，需谨慎补液，尤其是必须禁用葡萄糖和激素，因其可使丙酮酸脱氢酶反应减慢，维生素B1耗尽，后者可阻止丙酮酸氧化，使意识障碍加深［7］，因此必将加重病情，使患者进一步陷入昏迷状态，甚至有死亡的危险。同时维生素B1缺乏时，脑桥中央髓鞘对钠离子浓度改变敏感性增高，快速纠正低钠血症，将致脑桥中央脱髓鞘。

本例提示:胃癌患者尤其是合并幽门梗阻、术后禁食时间长，频繁呕吐，忽视维生素B1的补充致Wemicke脑病。其临床表现缺乏特异性，应注意与脑血管病、脑炎等鉴别。当患者长期禁食、频繁呕吐、静脉营养患者出现眼肌麻痹、共济失调、意识障碍时要警惕本病，头部核磁共振可协助诊断。及时补充大量B族维生素，防止不可逆的神经病理变化。拟诊Wernicke脑病患者，在没有补充生素B1以前，不要使用大量葡萄糖，以免加速维生素B1的耗竭而致病情恶化。

［1］Victor M.The Wernicke-korsakof syndrome［A］.In:Hand-book of Clinical Neurology［M］.Amsterdam:Norh Holland，1976.243.

［2］Francin-Pesenti F，Brocadello F，Famengo S，et al.Wernicke’s encephalopathy during parenteral nutrition［J］.JParenter Enteral Nutr，2007，30(1):69-71.

［3］袁庆鑫，马建同，徐 明，等.外科手术后营养不良并发Wernicke脑病［J］.河北医科大学学报，2001，6(22):356-357.

［4］Toth C，Voll C.Wernicke’s encephalopathy following gastroplasty form orbid obesity［J］.Can J Neurol Sci，2001，28(1):89-92.

［5］Pagnan L，Berlot G，Pozz iMucelli RS.Magnetic resonance imaging in a case of Wernicke’s encephalopathy［J］.Eur Radio，1998，8(6):977-980.

［6］陈海军.胃癌术后胃瘫并发韦尼克脑病的诊断及治疗［J］.中华普外科手术学杂志:电子版，2012，6(1):97-100.

［7］Wrenn K D，Slovis CM，Facep F.Neurologic complications of alcoholism emerge［J］.Med Clin North AM，1990，8(4):835-858.