下肢深静脉血栓的非手术治疗

胡秋石 综述 胡骥琼 审校

(皖南医学院附属弋矶山医院血管外科，芜湖 241000)

·文献综述·

下肢深静脉血栓的非手术治疗

胡秋石①综述 胡骥琼*审校

(皖南医学院附属弋矶山医院血管外科，芜湖 241000)

下肢深静脉血栓(deep vein thrombosis, DVT)的治疗方法包括非手术和手术疗法。目前,下肢DVT以非手术疗法为主，包括置管溶栓、系统溶栓和机械性溶栓。本文就非手术疗法的适应证、禁忌证、溶栓方法以及并发症等进行综述。

1 置管溶栓(catheter-directed thrombolysis, CDT)

CDT是在超声引导下，利用Seldinger技术将溶栓导管直接插入静脉血栓，然后与微量注射泵相连接，持续性泵入溶栓药从而达到药物定向灌注溶栓的效果。1994年Semba等[1]报道置管溶栓成功治疗下肢DVT 21例，成为国际上正式使用此方法的先例。目前，国际多中心随机对照研究(ATTRACT)正在进行中，将为CDT治疗深静脉血栓的安全性和疗效提供指导建议。必须强调的是，DVT的主要治疗措施为抗凝而非溶栓，溶栓疗法是在抗凝基础上的辅助治疗措施。CDT具有溶栓快，疗效明显，发生血栓后综合征(post-thrombosis syndrome，PTS)的风险低，并发症相对较少，治疗时间窗较宽等的优点。

1.1 适应证

中华医学会外科学分会血管外科学组[2]制定第2版深静脉血栓形成的诊断和治疗指南建议：对于急性期中央型或混合型DVT，在全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的前提下，首选CDT。CDT同时可作为急性髂-股静脉血栓或急性股-胭静脉血栓的首选治疗措施，用于可能出现肺动脉栓塞(pulmonary embolism, PE)的广泛性血栓，髂-股静脉血栓或下腔静脉血栓形成，急性静脉血栓危害肢体安全，发病<14 d，生存预期>6个月，年龄20～70岁，初次行低分子肝素治疗失败，无溶栓禁忌。

美国放射介入协会[3]制定的CDT适应证：①急性髂股静脉血栓形成；②急性股瞩静脉血栓形成；③急性或亚急性下腔静脉血栓形成，严重者可能导致PE或布加综合征，推荐植入滤器后再行CDT；④股青肿。

1.2 禁忌证

美国放射介入协会[3]认为有下列情况之一者应属禁忌证：①使用抗凝剂、造影剂和溶栓药物有禁忌或过敏者；②最近有颅脑、胃肠等活动性内出血史；③最近接受过大手术；④最近有严重的外伤；⑤妊娠；⑥严重高血压；⑦细菌性心内膜炎；⑧心脏内血栓。

有关文献[4]同时指出下述情况也应属于禁忌：①严重感染如脓毒血症引起的DVT；②肿瘤浸润或压迫静脉和转移性肿瘤引起的DVT；③凝血功能障碍，出血倾向和血小板减少；④器官特异性出血危险，新近发生的心肌梗死、脑血管意外、脑梗死急性期、消化道出血、手术和外伤、心肺复苏术后、肝肾功能衰竭、恶性肿瘤和妊娠。

1.3 CDT治疗方法

经足背静脉、大隐或股静脉注入造影剂，观察血栓的部位和范围。

明确血栓阻塞的部位后，插入超滑导丝，使之贯通血栓阻塞的部位，交换为溶栓导管进行灌注溶栓。若血栓长，先将导管置于阻塞远端，调整导管位置，逐步溶栓。超声引导下置管有多种路径可选择，选用最多的是经腘静脉路径。薛清泉等[5]认为腘静脉为下肢静脉的“咽喉静脉”，具有位置恒定，走向规律，侧支较少，不易损伤动脉，管径粗易于穿刺等优点。李晓强等[6]报道经腘静脉顺行插入溶栓导管可有效降低下肢静脉瓣膜破坏的风险，最大程度地保存下肢静脉瓣膜功能，保存率高达88.6%。

溶栓药物主要有尿激酶和重组组织型纤维蛋白溶酶原激活物(reteplase，rt-PA)。尿激酶是最经典的溶栓药物，临床应用历史悠久、疗效肯定、价格低廉。根据中华医学会外科学分会血管外科学组[2]新近制定的第2版深静脉血栓形成的诊断和治疗指南，首次剂量100 000 U，随后导管尾端连接微量泵持续给予尿激酶500 000 U/d和肝素5 000 U/d，交替使用；或用高压泵经导管脉冲式注射尿激酶500 000 U/24 h，分2次给药，每次1 h内给完。注射尿激酶间歇期经导管持续滴注肝素100～150 mg/24 h。24～48 h后在DSA下经溶栓导管造影了解溶栓情况，调整导管位置以提高溶栓率。溶栓时间一般为5～7 d，然后改用抗凝疗法。

1.4 CDT的注意事项

溶栓过程中密切监测PT、APTT、TT的变化，以调整药物用量，防止出血。一般要求APTT酌情延长1.5～3倍，防止血栓再形成。停止溶栓指征：血栓已基本溶解或完全溶解；或出现明显皮下瘀斑；或连续24～48 h仍无血栓溶解者。

1.5 并发症和处理

CDT的并发症国内外文献多有报道[4，7]。①出血：在溶栓治疗期间如发生导管周围渗血，应局部加压30 min，减少药物用量，若局部发生血肿，应停用抗凝，拔管绷带加压包扎。②发热：保持导管的清洁无菌，减少导管周围血肿的发生，使用抗生素。但要考虑是否药物引起的发热，如链激酶本来就有发热的副作用。③导管周围血栓形成：尽可能使用小口径和肝素涂层的溶栓导管。④感染：多见于导管及其周围，一旦发生应及时拔管，全身应用抗生素，必要时及时清创引流。

近年来，置管溶栓文献[8～13]报道较多，血栓完全溶解率21%～32%，大多数仅能部分溶解，33%～65%的病人症状缓解，22%～52%遗留PTS。置管溶栓的血栓完全溶解率明显高于系统溶栓，被推荐首选。完全溶解的患者中有79%的患者1年后静脉仍维持通畅，部分溶解和症状缓解的患者中仅32%的患者1年后静脉仍通畅，提示早期溶栓有助于保存静脉功能和预防PTS。该治疗的缺陷是血栓完全溶解率仍不理想，构成血栓形成的静脉狭窄病因未解除，血流缓慢的状况未改善，使血栓易复发。

2 系统溶栓

系统溶栓是一项积极的治疗，即在抗凝治疗的基础上通过足背浅静脉等外周静脉输注溶栓药物间接导向溶栓治疗。系统溶栓是经典常用方法，对于DVT有一定治疗效果。Janssen等[14]对系统溶栓与单纯抗凝远期疗效的18篇文献分析总结，结果表明系统溶栓治疗的远期效果显著优于单纯抗凝治疗。

2.1 适应证与禁忌证

适应证：临床血液动力学稳定的DVT患者。肿瘤、自发性肺栓塞或复发性静脉栓塞性疾病，长期抗凝的患者，需要定期评估抗凝的利弊和效益。

禁忌证：①近期手术史(<1个月)；②严重外伤；③出血性疾病；④脑血管疾病；⑤妊娠；⑥出血体质。高血压病人应慎用溶栓疗法。

2.2 溶栓药物

常用的溶栓药物包括尿激酶、链激酶、rt-PA和瑞替普酶。Segal等[15]回顾性比较尿激酶、rt-PA和瑞替普酶治疗下肢深静脉血栓的疗效，三者在疗效和安全性方面并无统计学差异。药物剂量因个人差异而难统一，但可以肯定的是用量越大，出血并发症发生率越高和越严重。尿激酶因疗效好、副作用少、价格低廉，目前为临床首选。中华医学会外科学分会血管外科学组[2]推荐使用方法：初剂量200 000 U/次，溶于5%葡萄糖溶液或低分子右旋糖酐250～500 ml静脉滴注，2次/d。此后根据每日测定纤维蛋白原(正常值200～400 mg/100 ml)的结果进行调节，如果<200 mg/100 ml，暂停注射1次。同时测定优球蛋白溶解时间(正常值>120 min)，如果<70 min，也需停用1次。延续时间7～10 d，然后改用抗凝疗法。

2.3 注意事项

监测指标与置管溶栓治疗类似，需要密切监测PT、APTT、TT的变化，来调整药物用量，防止出血。一般要求TT，溶栓期间不宜超过正常对照值的3～4倍，60 s较为理想。纤维蛋白原<200 mg/100ml，暂停注射1次。

2.4 溶栓后出血处理

立即停药，补充新鲜的全血。紧急严重的出血，可用10% 6-氨基己酸10～20ml静脉注射，必要时可以输注纤维蛋白原。血浆纤维蛋白原含量降低明显并伴有出血倾向者，补充冷冻的新鲜血浆或冷沉淀物。

系统溶栓较CDT靶向性和时效性均较差，出血并发症多。Augustings等[16]认为系统溶栓仅对未完全堵塞的血管内血栓有较好的溶解作用，对完全堵塞的血管内血栓溶解率不足10%。栾景源等[17]对65例系统溶栓进行统计得出系统溶栓的治愈率可达30.8%，有效率(治愈+症状缓解)达96.9%。系统溶栓的有效率和CDT相当，但在静脉通畅率和保护瓣膜功能的方面却有明显不足。

3 机械性溶栓

机械性溶栓是一项兴起于20世纪90年代初的介入性溶栓技术，2000年初开始在我国推广应用。与药物溶栓相比，机械性溶栓时间短、疗效快，一次操作可完全或大部分清除血栓，溶栓剂量和并发症明显减少。主要包括Aconlysis超声血栓消融术、Amplatz血栓消融术、Oasis吸栓消融术等。

3.1 Aconlysis超声血栓消融术

Aconlysis超声血栓消融术是利用低频高能量的超声波的空穴、机械性破碎和间接助溶作用在血管内进行血栓消融，并使已狭窄或闭塞的血管再通的一种方法。血管壁含有大量胶原和弹性基质而有防御超声损伤的性能，但血栓对超声的损伤特别敏感，因此，该法应运而生。1999年Rosenschein等[18]报道超声消融治疗大隐静脉移植物内血栓的经验，为血管内血栓提供了新的治疗途径。该技术在我国20世纪90年代末期进入临床应用，经过十余年的发展，已取得一定效果。2002年陈翠菊等[19]报道Aconlysis超声血栓消融术治疗47例不同病程DVT，成功消融42例，其中36例静脉回心道完全通畅，6例部分通畅，42例平均随访9个月，疗效满意。适应证：①早期患者；②药物溶栓或导管取栓效果不好或失败者；③对药物溶栓有禁忌者；④股青肿者；⑤慢性下肢深静脉血栓急性发作者。禁忌证：①腘静脉以下小腿血栓；② PTS。

3.2 Amplatz血栓消融术(Amplatz thrombectomy device, ATD)

又称血栓切割器，是1根120 cm长的聚亚安酯导管，头端装有1 cm长中空金属管，内有与驱动轴相连的叶轮。头端开口用于吸入血栓，侧面3个侧开口，高速旋转的叶轮在血管内产生强大的漩涡可吸出粉碎了的血栓。Uflacker等[20]2000年报道ATD对2～4周DVT患者的治疗结果，认为ATD对急性和亚急性血栓阻塞的血管和人造血管的再通效果良好。顾建平等[21]报道ATD对31例DVT的即刻清除率28.3%，成功率93.5%，26例随访6个月，23例(88.5%)无下肢肿胀复发，3例下肢行走后有轻度肿胀。ATD适应证主要为急性髂静脉血栓或股静脉血栓。治疗前常规植入腔静脉滤器预防肺栓塞。随着该方法的广泛使用，不足之处体现也愈发明显，国外文献[22，23]多有报道，主要包括：①血栓清除不净，尤其是病史超过7 d的患者；②易损伤血管壁；③操作时间长，费用高；④治愈率并无显著提高。

3.3 Oasis吸栓消融术(hydrodynamic mechanical thrombectomy)

Oasis吸栓导管有三腔，分别供冲洗，回吸和引入导丝用途。导管末端包绕于不锈钢喷嘴内，经U型冲洗腔朝回吸收腔注射高压肝素盐水时，产生负压，将血栓崩解，吸入高压盐水柱，最后进入收集袋。Drasler等[24]1992年首次提出流变血栓清除术，并设计了相应的流变溶栓导管。2003年王晓白等[25]利用Oasis流变溶栓导管成功治疗25例12 d内的DVT，技术成功率72%，3、6个月初始血管开放率均为100%，平均8.5月的随访，治愈率为84%，后遗症发生率16%，无严重并发症发生。Oasis吸栓消融术不仅能清除大血管血栓，而且适用于四肢小血管及冠状动脉栓塞的治疗，同时能够有效保护深静脉瓣膜功能，减少内膜损伤，不需要溶栓药物和并发症低等优点，其适应证较为广泛。

3.4 机械性溶栓的并发症及处理

①内膜损伤：为机械性血栓清除术常见并发症；②肺栓塞：多由术中被打碎的血栓造成，但此种碎片由于体积小而无法被滤器拦截，理论上不引起致命性肺栓塞；③溶血：以一过性血红蛋白增高为主要表现，一般与术后24～36 h恢复正常；④血管穿通：多见于无导丝引导的机械性血栓清除时，常发生部位为髂总或髂外静脉末段，预防的方法是应用F8长鞘，在髂内将机械导管送到髂静脉，边退导管边消融；⑤血栓复发，术后7～14 d内应适量抗凝。

总之，无论是系统溶栓、置管溶栓还是机械性溶栓，患者的治疗方案均要遵循指南的基本原则，尽早、有效、安全的溶栓与抗凝。具体到每一名患者而言，需要根据自身的危险因素进行评估和分析，对所有无禁忌证的DVT患者均应争取在有效的时间窗内尽早行积极的溶栓治疗，同时重视抗凝。DVT的临床溶栓治疗的共识仍需进一步探讨和规范，随着近几年国内外对DVT循证医学研究的深入开展，更有力的循证医学依据会使DVT治疗得到进一步完善，但仍任重而道远。

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25 王晓白,张 艳,乔宏宇,等.流变血栓清除术治疗下肢深静脉血栓形成.暨南大学学报(医学版),2003,24(2):81-82.

(修回日期：2014-02-09)

(责任编辑：李贺琼)

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：1009-6604(2014)05-0464-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.05.024

2013-09-15)

*通讯作者，E-mail: wuhuhujiqun@163.com

① 现工作单位：淮南市第一人民医院普外科，淮南 232000