电刺激疗法治疗慢性盆腔痛及痛经

金 莹 综述 郭红燕 贺豪杰 审校

(北京大学第三医院妇产科，北京 100191)

·文献综述·

电刺激疗法治疗慢性盆腔痛及痛经

金 莹 综述 郭红燕*贺豪杰 审校

(北京大学第三医院妇产科，北京 100191)

慢性盆腔痛与痛经病因多样，涉及器官系统广泛，且疼痛形式多变。目前，主要的治疗有药物、手术以及神经阻滞疗法等。各种疼痛最终都可以归结为神经传导所致的大脑主观感觉，神经阻滞疗法通过阻断神经通路的传导，理论上适用于各种疼痛的治疗。电刺激疗法作为物理性神经阻滞疗法中的一种，将电流作用于相应神经或穴位，达到治疗女性慢性盆腔痛及痛经的目的。对于药物或手术治疗效果不佳或不适宜上述治疗方法的患者而言，电刺激疗法是另一种选择，国内外已有不少文献报道，本文就女性慢性盆腔痛及痛经的电刺激疗法做一综述。

疼痛是由实质上或潜在的组织损伤引起的不愉快的感觉。疼痛刺激作用于游离的神经末梢，释放致痛物质，经传入神经纤维将痛觉信号传至脊髓背根神经节，再经脊髓丘脑束等传向大脑皮层，产生痛觉。对于慢性疼痛而言，反复慢性刺激促使脊髓背角细胞发生病理变化，释放神经递质，产生逆向动作电位，神经末梢释放递质和神经生长因子，增加感受器的兴奋性，增强外周痛觉信号向中枢传递。同时组织损伤导致神经受损诱发异位电活动，使受损神经在无任何外部刺激的条件下产生电活动，导致痛觉过敏和感觉异常(图1)。

慢性盆腔痛是发生在女性盆腔、腹部、腰骶部或臀部的非周期性疼痛，持续6个月以上，病因多样，涉及女性生殖系统、泌尿系统、消化系统、运动系统和神经系统等多个系统，相关的疾病主要有子宫内膜异位症、腹盆腔粘连、间质性膀胱炎、肠易激综合征、盆腔恶性肿瘤等，但也有一部分患者的慢性盆腔痛找不到明确的病因。痛经是指月经期出现的子宫痉挛性疼痛，可伴腰酸、下腹坠痛或其他不适，根据发生原因分为原发性痛经与继发性痛经，前者是无盆腔器质性病变的痛经，后者则是由盆腔器质性疾病造成的痛经，常见病因为子宫内膜异位症、子宫腺肌症及盆腔炎性疾病等。慢性盆腔痛与痛经的疼痛部位及病因有相似处，治疗可采用手术或药物治疗，但是针对单一病因的治疗往往效果欠佳，对于无手术指征且不愿意用药的患者而言，神经阻滞治疗则是一种选择。

神经阻滞治疗是使用药物或物理措施，阻断局部感觉神经纤维的传导功能，以达到缓解或消除疼痛的目的[2]，通过药物作用属于化学性神经阻滞疗法，通过物理措施属于物理性神经阻滞疗法。电刺激疗法采用脉冲电流刺激相应的周围神经，使神经纤维出现暂时或永久性的传导功能障碍，达到神经阻滞目的，从而缓解顽固性神经疼痛，是物理性神经阻滞疗法的一种。与女性慢性盆腔痛及痛经相关的电刺激疗法主要有：骶神经电刺激、胫神经电刺激、阴部神经电刺激和经皮穴位电刺激。神经刺激的途径有介入法和经皮法。

1 骶神经电刺激

骶神经电刺激是利用介入技术将短脉冲刺激电流连续施加于特定的骶神经，以此剥夺神经细胞本身的电生理特性，人为激活兴奋性或抑制性神经通路，干扰异常的骶神经反射弧，进而影响与调节膀胱、尿道括约肌及盆底等骶神经支配的效应器官的行为，起到“神经调节”的作用，主要适应证为急迫性尿失禁、尿急尿频综合征、慢性尿潴留等下尿路功能障碍性疾病，且内置式骶神经根电刺激疗法已获美国FDA批准应用于上述疾病的治疗。

骶神经电刺激治疗慢性盆腔痛的研究报道目前较少，且多为小样本回顾性研究。Marcelissen等[3]对1990～2010年12项关于内置式骶神经调节法治疗慢性盆腔痛的研究进行了回顾，其中51%～77%的患者经预刺激后疼痛有改善，其中7个研究报道植入神经调节器后的随访结果，随访时间5～87个月，疼痛评分平均减少40%～72%。需要更大样本及更长随访时间的前瞻性研究来进一步验证该方法的持久有效性。Martellucci等[4]对27例慢性盆腔痛行骶神经调节治疗，疼痛平均评分由治疗前8.1分降至(2.1±1.2)分(治疗后6个月)、(2.1±1.1)分(治疗后12个月)、(2.0±1.2)分(治疗后24个月)、(2.3±1.4)分(治疗后36个月)、(2.0±1.5)分(治疗后48个月)、(1.9±1.3)分(治疗后60个月)，表明骶神经调节治疗对某些病人的慢性盆腔痛是有效且持久的。Srivastava等[5]检索了1950～2011年11月采用骶神经刺激治疗膀胱疼痛综合征/间质性膀胱炎所致慢性盆腔疼痛共11项研究，样本数为1～209例，结果表明有效率为11.7%～100%，其中8项研究的有效率>50%，唯一的随机对照研究表明，随访6个月，经骶神经电刺激后患者疼痛VAS评分降低49%，而经阴部神经刺激后患者疼痛VAS评分降低29%。Buffenoir等[6]对27例难治性阴部神经痛行骶神经刺激，20例治疗有效，最严重时疼痛VAS评分平均降低54%，平均疼痛VAS评分降低57%(图2)。

2 胫神经电刺激

经皮胫神经刺激是通过刺激踝部的胫神经来达到治疗作用，适应证为下尿路紊乱如急迫性尿失禁、尿频、尿急、非梗阻性尿潴留等(图3)。Stoller于20世纪90年代首先将其应用于膀胱过度活动征的治疗，近年来，胫神经刺激也被试验性应用于慢性盆腔痛的治疗，但相关报道尚不多。van Balken等[7]对33例慢性盆腔痛(22例男性，11例女性)行经皮胫神经电刺激治疗12周，42%的患者疼痛VAS评分改善，其中21%的患者平均VAS评分下降>50%，18%的患者VAS评分下降>25%，12周治疗完成后，21%的患者疼痛VAS评分<3分，所有患者的生活质量评分(SF-36)均有提高。Gokyildiz等[8]对12例慢性盆腔痛每周1次共12次治疗，患者疼痛的频率及强度明显减轻，VAS评分由治疗前(8.08±1.72)分降低至(2.62±2.70)分。Gaj等[9]对35例慢性盆腔痛分2组行经皮胫神经刺激治疗，前组每周治疗1次，后组每周治疗3次，共治疗12次，前组63%的患者、后组67%的患者疼痛有改善，前组36%的患者、后组45%的患者疼痛完全缓解。

3 阴部神经电刺激

阴部神经电刺激及阴部神经调节对于治疗排尿功能障碍及神经源性膀胱有较好疗效，将其用于慢性盆腔痛的治疗，鲜有报道。Carmel等[11]报道通过植入阴部神经调节器治疗3例顽固盆腔、阴部神经痛的女性患者，随访2年，患者的疼痛明显改善，疼痛程度减轻80%以上，为顽固会阴痛的治疗提出了新的方法(图4)。

4 经皮神经电刺激

经皮神经电刺激(transcuataneous electrical nerve stimulation，TENS)是将电极贴于皮肤表面，通过外周电刺激进行治疗的一种方法。适应证为包括头痛、神经痛、术后痛、癌痛在内的一系列疼痛，对急、慢性疼痛和神经性疼痛均有一定疗效。禁忌证为带有心脏起搏器的患者、孕早期妇女、局部感觉缺失及对电过敏的患者。

该方法于1967年首次被报道，较公认的作用机制有2种学说。①Melzack和Wall提出的闸门控制学说：在脊髓背角内的神经胶质细胞有一种类似闸门的机制，它能减弱或增强来自外周上传到中枢的神经冲动。TENS可引起粗纤维的兴奋，激活胶质细胞，从而抑制同节段细纤维传入的伤害感受信号对脊髓背角投射神经元的兴奋作用。②TENS可使中枢释放多种镇痛物质，参与其镇痛作用，其中以内源性阿片肽最为重要。由此可见，TENS是通过调节中枢神经系统达到镇痛作用的[12]。同时，TENS与中医穴位相结合，通过调节刺激频率，可以起到中医针灸样的治疗效果。韩济生[13]研究显示，低频电针(2 Hz)刺激可选择性地释放脊髓内的脑啡肽和内啡肽，而高频电针(100 Hz)则以释放强啡肽为主。当2 Hz和100 Hz交替刺激时，3种阿片肽同时释放，通过三者的协同作用，发挥出最强烈的止痛效果。当频率升高时，波宽自动变窄，成为典型的“TENS样”波形，当频率降低时，波宽自动变宽，成为典型的“针灸样”刺激，兼具TENS与针灸之优势。

TENS用于治疗痛经可追溯至20世纪80年代，Lewers等[14]对10例原发性痛经行TENS治疗，选取胃俞、中膂俞穴以针刺样频率治疗，结果显示与安慰剂组对比，实验组治疗后30 min、1 h、2 h、3 h以及次日早晨的疼痛均明显改善。Dawood等[15]将32例严重原发性痛经分为TENS治疗组、安慰TENS治疗组、布洛芬组及TENS联合布洛芬组，TENS选取脐旁外开4 cm及前正中线脐与耻骨联合中点此三点作为刺激点，选取依据为此三点相当于T10～12脊神经感觉纤维分布区，同时又有子宫感觉纤维的重叠分布，结果显示TENS组42.4%的患者疼痛有明显减轻，安慰剂组只有3.2%，TENS联合布洛芬组有最好的疗效(图5)。Tugay等[16]对17例原发痛经行TENS治疗，选取后背及臀部四点，刺激20 min，并随访24 h，痛经有明显缓解。Proctor等[17]对既往TENS治疗原发性痛经的研究进行分析得出高频的刺激较低频刺激缓解疼痛更有效，但TENS治疗痛经的远期疗效尚缺乏研究报道。

图1 中枢致敏后导致痛觉过敏及痛觉异常[1] 图2 X线下骶神经植入电极后示意图[6] A.位于第8骶椎的LamitrodeTM单列电极；B.LamitrodeTM 44C双列电极；C.SpecifyTM三列电极 图3 经皮胫神经电刺激示意图[10] 图4 阴部神经电刺激[11] A. 植入前X线透视定位，选择坐骨棘水平；B. 选择由臀部经皮入路； C.电极针放置于肛门外括约肌、臀中肌、股大肌、长收肌、胫骨和腓肠肌；D. 阴部神经刺激的记录 图5 经皮神经电刺激[15]

TENS治疗慢性盆腔痛仅见于较少报道。Sikiru等[18]报道TENS治疗男性前列腺炎/慢性盆腔痛综合征，结果显示TENS较对照组可以显著改善患者的症状评分。张巍颖等[19]对35例慢性盆腔痛女性患者行经皮低频脉冲电刺激治疗，选取脐耻之间旁开6 cm处作为刺激点，以1 Hz频率脉冲电流刺激，每月治疗10次，每次治疗30 min，3个月为1疗程，治疗结束后复查，治愈0例，有效33例(有效率94.28%)，无效2例(5.72%)，与治疗前比较有统计学差异。治疗后3个月随访，有效率93.75%，无效6.25%，与治疗前比较有统计学差异。吴惠琰等[20]对30例经阴道彩色多普勒超声确诊为盆腔淤血综合征的慢性盆腔痛行TENS治疗，治疗前后患者盆腔淤血综合征分度、慢性盆腔疼痛程度、血浆内啡呔含量均有统计学差异，表明TENS可提高血浆中内啡肽含量，明显缓解盆腔淤血综合征引起的慢性盆腔疼痛症状和减轻盆腔静脉淤血程度。

对于手术治疗并非首选且不愿意药物治疗的慢性盆腔痛及痛经患者而言，神经阻滞治疗是一种选择，电刺激疗法属于神经阻滞治疗的一种，治疗该类患者有一定的疗效，且经皮法无创，较介入法有更大优势，但是患者适应证的选择，尚需进一步深入的研究。本文通过列举慢性盆腔痛及痛经常用的电刺激疗法及近年来相关研究进展，旨在为临床治疗慢性盆腔痛及痛经提供一些新的参考。

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2 李仲廉，主编．神经阻滞学．郑州：郑州大学出版社，2001.27-34．

3 Marcelissen T, Jacobs R, van Kerrebroeck P，et al．Sacral neuromodulation as a treatment for chronic pelvic pain．J Urol,2011,186(2):387-393．

4 Martellucci J, Naldini G, Carriero A．Sacral nerve modulation in the treatment of chronic pelvic pain．Int J Colorectal Dis,2012,27(7):921-926．5 Srivastava D．Efficacy of sacral neuromodulation in treating chronic pain related to painful bladder syndrome/interstitial cystitis in adults．J Anaesthesiol Clin Pharmacol,2012,28(4):428-435．

6 Buffenoir K, Rioult B, Hamel O，et al．Spinal cord stimulation of the conus medullaris for refractory pudendal neuralgia：A prospective study of 27 consecutive cases．Neurourol Urodyn,2013,11(19):1-6．

7 van Balken MR, Vandoninck V, Messelink BJ，et al．Percutaneous tibial nerve stimulation as neuromodulative treatment of chronic pelvic pain．Eur Urol,2003,43(2):158-163．

8 Gokyildiz S, Kizilkaya Beji N, Yalcin O, et al．Effects of percutaneous tibial nerve stimulation therapy on chronic pelvic pain．Gynecol Obstet Invest,2012,73(2):99-106．

9 Gaj F, Andreuccetti J, Speziali F，et al．Chronic pelvic pain treatment with posterior tibial nerve stimulation．Clin Ter,2011,162(4):111-114．

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12 宋 莉，刘 慧，王泉云．经皮神经电刺激(TENS)的研究新进展．中国疼痛医学杂志，2006，12(5)：300-302．

13 韩济生，主编．针刺镇痛原理．上海：上海科技教育出版社，1999.79-143，115．

14 Lewers D, Clelland JA, Jackson JR，et al．Transcutaneous electrical nerve stimulation in the relief of primary dysmenorrheal．Phys Ther,1989,69(1):3-9．

15 Dawood MY，Ramos J. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for the treatment of primary dysmenorrheal: A randomized crossover comparison with placebo TENS and ibuprofen．Obstet Gynecol,1990,75(4):656-660．

16 Tugay N, Akbayrak T, Demirtürk F，et al．Effectiveness of transcutaneous electrical nerve stimulation and interferential current in primary dysmenorrhea．Pain Med,2007,8(4):295-300．

17 Proctor M, Farquhar C, Stones W，et al．Transcutaneous electrical nerve stimulation for primary dysmenorrhoea．Cochrane Database Syst Rev,2010,1(1)：CD002123．

18 Sikiru L，Shmaila H，Muhammed SA．Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) in the symptomatic management of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a placebo-control randomized trial．Int Braz J Urol,2008,34(6):708-713．

19 张巍颖，李 环，祁 峰．经皮低频脉冲电刺激治疗女性慢性盆腔痛35例临床观察．临床医药实践，2012，6(21)：422-425．

20 吴惠琰，王 岩，屈慧敏，等．经皮电神经刺激疗法治疗盆腔淤血综合征引起慢性盆腔疼痛的效果评价．中国实用神经疾病杂志，2013，16(11)：83-84．

(修回日期：2014-02-16)

(责任编辑：李贺琼)

R711

：A

：1009-6604(2014)05-0461-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.05.023

2013-12-18)

*通讯作者，E-mail：bysyghy@163.com