经Kambin三角椎体间融合治疗腰椎退行性滑脱症

卢 斌 蒋国强 罗科锋 叶 一 岳 兵 陆继业

(宁波大学医学院附属医院脊柱外一科，宁波 315020)

·短篇论著·

经Kambin三角椎体间融合治疗腰椎退行性滑脱症

卢 斌 蒋国强*罗科锋 叶 一 岳 兵 陆继业

(宁波大学医学院附属医院脊柱外一科，宁波 315020)

目的探讨经Kambin三角微创椎体间融合术(oblique lumbar interbody fusion，OLIF)治疗腰椎退行性滑脱的疗效。方法2012年4月～2013年4月对10例腰椎退行性滑脱导致的腰椎管狭窄行OLIF。以腰腿痛评分和疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)作为手术前后主、客观评分标准，分别对术前，术后1、6个月及末次随访进行临床评估，CT扫描评价愈合情况。结果手术时间60～95 min，平均73 min；术中出血量50～200 ml，平均90 ml。10例随访9～18个月，平均14个月，9例手术效果保持稳定，无断钉、松动，1例出现右侧L4神经根感觉支不全损害。术后腰腿痛缓解明显，术前后腰、腿痛VAS评分有统计学差异(F=88.45，P=0.000；F=27.54，P=0.000)，但术后不同时点腰腿痛VAS评分无统计学差异(P>0.05)。结论OLIF方法简便，治疗腰椎退行性滑脱短期效果满意。

椎间融合术； 腰椎滑脱； 腰椎

腰椎椎体间融合术已普遍用于治疗腰椎退行性疾病，尤其是腰椎退行性滑脱导致的腰椎管狭窄，单纯手术减压可能导致滑脱加重，不结合内固定及融合术，常会导致手术效果不佳甚至失败。现有手术技术包括经前路腰椎椎体间融合术(anterior lumbar interbody fusion, ALIF)、经后路腰椎椎体间融合术(posterior lumbar interbody fusion, PLIF)、经椎间孔入路腰椎椎体间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion, TLIF)，手术往往经硬膜外间隙减压，结合椎弓根钉固定行植骨融合术，能取得很好效果，但手术创伤大，手术时间长，术中需要直接牵拉神经根，对老年人和合并症多的患者可能并不适合。2012年4月～2013年4月我科尝试经Kambin三角微创椎体间融合(oblique lumbar interbody fusion，OLIF)行椎间盘切除，椎体间植骨融合，植入适当型号的Zeus-O椎间融合器，结合经皮椎弓根钉固定治疗10例腰椎退行性滑脱，取得良好效果，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组10例，男女各5例。年龄31～80岁，平均72岁，其中>60岁8例。中度腰痛伴行走一定距离出现单侧或双侧小腿后侧或外侧疼痛、麻木及乏力，休息或下蹲后能继续行走，负重可诱发症状出现或加重。病程0.5～20年，其中0.5年1例，1～3年2例，>3～5年4例，>5～10年2例，20年1例。病变部位：L4～58例，L3～4、L4～51例，L4～5、L5～S11例。VAS评分(6.1±1.4)分。下腰椎后正中线上压痛明显，平卧位几乎没有下肢的感觉和肌力的神经受损害表现。腰椎动态X线片检查示椎间动态不稳定处于Ⅰ度、轻Ⅱ度，核磁共振检查仅有椎间盘膨隆，无局限性突出，合并黄韧带肥厚、椎间孔狭窄及小关节增生。

病例选择标准：腰椎退行性滑脱为Ⅰ度、轻Ⅱ度，主要症状为单侧或者双侧神经受累，伴间歇性跛行，休息或卧床后缓解，负重可诱发症状出现或加重。排除标准：腰椎退行性滑脱Ⅱ度及以上；真性滑脱；合并马尾综合征；椎管内存在骨性狭窄，如椎体后缘离断，巨大椎间盘突出；椎间盘突出术后该节段复发；腰椎侧凸30°以上。

1.2 方法

全麻后取俯卧位，保持腰椎中立位。根据Yeung和Tsou描述的YESS技术[1]，在X线透视下沿棘突连线在背侧体表画一条后正中纵行线，在手术节段画平行于椎间盘的中分线，取在该中分线上距离后正中纵行线旁开10～12 cm的部位作为穿刺点。常规消毒铺巾隔离后先用导针破皮，在透视引导下将针尖经Kambin安全三角插入椎间盘外缘(图1)。一般正位透视下针尖位于上下椎弓根连线上，侧位透视针尖位于椎间盘的后1/4处。切开皮肤，插入逐级扩张器，并建立工作通道。利用终板刮除器(美国Amendia公司)切除椎间盘并扩张椎间隙(图2)，同时明确需要安装的Zeus-O椎间融合器型号(美国Amendia公司，图3)。通过工作通道在椎间隙内植入3～5 ml人工骨，将合适型号的Zeus-O椎间融合器内填入人工骨后,经工作通道斜形放置在椎体间隙的前中1/3交界处。透视引导下，经皮植入椎弓根螺钉(美国Amendia公司)，对椎间隙进行加压后锁定。术后次日佩戴腰围下床活动，继续应用抗生素1 d。术后7～10 d拆线后出院。

1.3 随访

术后1、6、9个月或9月以上最后一次门诊随访。观察术前后腰、腿痛的改善情况，VAS评分(0～10分)进行疼痛评估，对手术引发的神经损伤进行评估，复查X线片，观察内固定是否松动和沉降。

2 结果

10例手术均顺利完成，手术时间60～95 min，平均73 min；术中出血量50～200 ml，平均90 ml。术后切口见图4。10例随访时间9～18个月，平均14个月。9例手术效果保持稳定，无断钉、松动；1例(女，60岁)术后右下肢麻木加重，查体：右侧L4神经根支配区针刺觉变迟钝，足背伸及趾背伸肌力不影响。给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠(甲强龙)40 mg，早晚静脉滴注各1次，连续7 d，肌注甲钴胺针0.5 mg，1次/d，连续3个月，9个月后麻木范围显著缩小，右下肢肌力正常。术后腰、腿痛缓解明显，术前后腰、腿痛VAS评分有统计学差异，但术后不同时点腰、腿痛VAS评分无统计学差异，见表1。术后9个月影像学示未见Zeus-O椎间融合器移位或沉降，无椎弓根钉系统松动、断裂，见图5～12。

表1 10例术前后腰腿痛VAS评分比较 分

3 讨论

3.1 OLIF的优点

传统方法后路椎板开窗、椎间盘切除术能解决椎间盘突出压迫神经根，但无法解决椎间不稳定，而且破坏脊柱后部结构，加重脊柱不稳定，远、近期疗效不理想[2]。结合内固定的后路手术，如PLIF和TLIF需要广泛剥离肌肉和韧带、切除椎间关节、对硬膜囊与神经根过度刺激，术后由于椎旁肌肉缺血、挛缩、神经支配缺失和硬膜外粘连，可产生腰椎手术失败综合征，从而影响疗效[3]。OLIF是利用YESS技术，从皮下经Kambin三角到进入椎间盘之前是通过逐级扩张建立工作通道的，几乎没有出血，不破坏腰背肌肉，不干扰硬膜外间隙的解剖结构，减少对于椎管内神经根和硬膜囊的牵拉干扰，不导致硬膜外静脉丛出血，手术方法简单，切除椎间盘、椎间隙合理撑开、测量椎间隙高度、植入人工骨、植入外形类似子弹头的Zeus-O椎间融合器5个步骤均通过工作通道，在非直视下完成。对老年人、合并症多、肥胖患者、难以耐受长时间全麻的患者尤其合适。本组1例术中出血200 ml，为双节段椎管狭窄合并长期原发性高血压，全麻过程中血压偏高，且腰背部有7个切口，导致出血量偏多。谭家昌等[4]报道微创入路治疗下腰椎退行性疾病，术中涉及硬膜外操作，出血量90～400 ml，平均150 ml。OLIF不干扰硬膜外静脉丛，本组出血量平均90 ml，基本为皮肤切口出血，术后不放置引流。1例主诉腰痛20年伴间歇性跛行5年，平卧时症状、体征轻微，行走及负重时症状加重，MRI检查未见明显椎体间移位，动态位X线片可见显著不稳，术后效果与短病程的患者恢复并无差异，术后腰痛显著缓解，下肢根性症状及间歇性跛行症状完全缓解。

图1 Kambin三角 图2 终板刮除器切除椎间盘 图3 Zeus-O椎体间融合器 图4 术后切口外观。白箭所示为椎间盘切除及植入Zeus-O椎间融合器的工作通道切口，箭头所示为经皮植入椎弓根钉切口

图5，6 男，71岁，腰椎过伸、过屈位X线片提示动态不稳 图7 MRI矢状位示L4向前Ⅰ度滑脱 图8MRI轴位示L4～5小关节突呈矢状位，伴随黄韧带和关节突肥大，椎管显著狭窄 图9，10 术后腰椎正侧位X线片示L4椎体仍有轻度滑脱，椎间孔高度满意 图11，12 CT术后9个月复查示双侧小关节得以保留，Zeus-O椎间融合器位置满意

2006年Ozgur等[5]报道极外侧入路腰椎椎体间融合术(extreme lateral interbody fusion, XLIF)，通过小切口与扩张管工作通道，在X线协助和直视下完成椎间盘切除、椎体间融合，并最大限度地保持术后脊柱稳定性，同时减少腰椎手术失败综合征的发生。但XLIF显然和OLIF有明显区别。XLIF是在手术节段的上位神经根和腰丛神经前方完成减压，OLIF从Kambin三角，即手术节段的上位神经根后方进入椎间盘内。这2种技术仅皮肤切开时有出血，但OLIF切口更小，只需要2 cm。XLIF有一定局限性，对于有腹膜后手术史、L5～S1椎间盘突出、高髂嵴的L4～5椎间盘突出症患者操作困难[5～7]。OLIF主要来自YESS技术的启发，我科顺利完成1例L4～5、L5～S1双节段减压植骨融合术。可见，OLIF几乎适用于腰椎各个节段。

因为XLIF植入的椎间融合器体积大，不需要额外的椎弓根钉辅助。而Zeus-O椎间融合器体积略小，还需要借助经皮椎弓根钉来加压，进一步稳定，同时预防融合器塌陷和移位，因此，XLIF和OLIF毫无疑问都是真正的微创手术。两者通过重建腰椎稳定而缓解症状，并不需要对导致椎管狭窄的结构进行减压。

3.2 OLIF的缺点

OLIF技术仍有待改进。首先，在椎间盘处理过程中依赖X线引导，患者受X线辐射的时间长于PLIF和TLIF。其次，植入的Zeus-O椎间融合器偏大，可能造成神经根医源性损伤，尤其可能伤及Kambin三角斜边的上位出根。本组1例术后即刻出现右下肢(即Zeus-O植入侧)麻木加重，呈现右侧L4神经根感觉支损害的表现，经过药物积极治疗9个月后，麻木范围显著缩小，右下肢肌力正常。我们认为可能是Zeus-O椎间融合器截面积大于Kambin三角，损伤了上位神经根所致。Xin等[8]报道根据YESS技术穿刺针与神经根的平均距离仅为(3.5±1.4)mm，现有的Zeus-O椎间融合器为了达到椎体复位的目的，设计体积偏大，外形如子弹头的部位其半径>5 mm，大于Xin等[8]描述的安全距离。因此，即使所应用的YESS技术没有任何失误，在植入Zeus-O椎间融合器时，难以避免对神经根的冲击和短暂牵拉，并造成不全损伤。第三，虽然随访9 ～18个月未见内植物移位松动，但切除椎间盘组织的特殊器械尚需完善，目前不能达到象XLIF、PLIF和TLIF技术那么彻底，容易导致终板结构去除不全，导致后期植骨不融合甚至出现Zeus-O塌陷可能。

OLIF是种真正的微创新技术，有别于XLIF、ALIF、PLIF和TLIF等技术，本组10例近期疗效好，但需要积累更多的临床资料和长期随访证实其疗效。

1 Yeung AT, Tsou PM. Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation. Surgical technique, outcome, and complications in 307 consecutive cases. Spine (Phila Pa 1976),2002,27(7):722-731.

2 胡安文，罗光平，肖业生，等.显微椎间盘镜下B-Twin椎间融合术治疗腰椎退变失稳型椎间盘突出症.中国微创外科杂志，2011,11(13)：249-252.

3 Perez-Cruet MJ, Fessler RG, Perin NI. Review: complications of minimally invasive spinal. Neurosurgery,2002,51(5 Suppl):S26-S36.

4 谭家昌，杨有猛，徐鸿育，等.微创入路单侧椎弓根钉联合关节突螺钉内固定治疗下腰椎退行性疾病.中国微创外科杂志，2013,13(10)：910-912.

5 Ozgur BM, Aryan H, Pimenta L, et al. Extreme lateral interbodyfusion (XLIF): a novel surgical technique for anterior lumbar interbody fusion. Spine J, 2006,6(4):435-443.

6 Rodgers WB, Cox CS, Gerber EJ. Experience and early results with a minimally invasive technique for anterior column support through extreme lateral interbody fusion (XLIF). US Musculoskelet Rev,2007,(1):28-32.

7 Smith WD, Youssef JA, Christian G, et al. Lumbarized sacrum as a relative contraindication for lateral transpsoas interbody fusion at L5-6. J Spinal Disord Tech,2012,25(5):285-291.

8 Xin G, Shi-Sheng H, Hai-Long Z. Morphometric analysis of the YESS and TESSYS techniques of percutaneous transforaminal endoscopic lumbar discectomy. Clin Anat,2013,26(6):728-734.

(修回日期：2014-03-25)

(责任编辑：李贺琼)

Trans-KambinTriangleLumbarInterbodyFusionforDegenerativeLumbarSpondylolisthesis

Lubin,JiangGuoqiang,LuoKefeng,etal.

DepartmentofSpineSurgery,TheAffiliatedHospitalofNingboUniversityMedicalSchool,Ningbo315020,China

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of trans-Kambin triangle oblique lumbar interbody fusion (OLIF)for degenerative lumbar spondylolisthesis.MethodsThe clinical data of 10 patients with degenerative lumbar spondylolisthesis undergoing discectomy and interbody fusion using OLIF technique combined with percutaneous pedicle screw fixation between April 2012 and April 2013 were retrospectively analyzed. The VAS scores of back and low limb pain at preoperation, 1 and 6 months after operation, and at the last follow-up were used to evaluate the clinical results.ResultsThe mean operative time was 73 min (range, 60-95 min), and the mean blood loss was 90 ml (range, 50-200 ml). All the patients were followed up for an average of 14 months (range, 9-18 months). Satisfactory results were achieved in 9 patients without loosening, or breakage of internal screws. Intraoperative complication of limb numbness occurred in one case. Back and low limb pain was relieved significantly, and there were distinct differences in the VAS scores of back and low limb pain (F=88.45，P=0.000；F=27.54，P=0.000) before and after operation, but there was no statistical difference in the VAS scores at different postoperative time points (P>0.05).ConclusionThe OLIF technique is simple with satisfactory short-term clinical outcomes.

Lumbar interbody fusion; Lumbar spondylolisthesis; Lumbar vertebrae

R681.5+7

：A

：1009-6604(2014)05-0450-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.05.020

2014-02-07)

*通讯作者，E-mail：jgq6424@hotmail.com