经会阴横切口横缝肛提肌治疗直肠前突性功能性便秘*

刘持旺 刘爱荣

·临床论著·

经会阴横切口横缝肛提肌治疗直肠前突性功能性便秘*

刘持旺①刘爱荣**

目的探讨经会阴横切横缝法治疗直肠前突性功能性便秘的疗效。方法2011年9月～2013年3月，选取菏泽家政职业学院附属医院直肠前突性功能性便秘38例，采用会阴部横行切口，钝性分离直肠阴道隔，7号线横行缝合两侧肛提肌。结果手术时间23～40 min,平均28 min；术中出血8～35 ml，平均15 ml；术后疼痛Ⅰ度35例，Ⅱ度3例；肛门坠胀感36例；住院时间6～10 d，平均8 d。术后随访时间7～12个月，便秘治愈36例，好转2例。结论经会阴入路横行缝合法治疗直肠前突性功能性便秘疗效肯定，手术安全。

会阴； 横行缝合； 直肠前突； 便秘

引起中老年女性功能性便秘的诸多原因中，直肠前突占首位[1]，而在临床治疗方面尚无成熟经验，多数人主张手术治疗，但缺乏令人满意的标准[2]。遵循外科微创理念[3,4]，2011年9月～2013年3月，我们对菏泽家政职业学院附属医院肛肠外科收治的38例直肠前突性功能性便秘采用会阴部横切口横行缝合两侧肛提肌以加强直肠前壁的方法治疗，效果满意，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组38例，均为女性，年龄29～67岁，平均50.6岁。病程6～30年，平均13.6年。均有排便困难症状，其中排便困难伴排便不尽感32例，伴肛门堵塞感25例，便时疼痛9例，偶有便血2例。排便间隔时间1 d 1例，2～3 d 9例，3～5 d 20例，5～7 d 4例，>7 d 4例。排便时间<10 min 2例，10～15 min 6例，15～20 min 15例，20～25 min 5例，25～30 min 6例，>30 min 4例。常硬块状排便者17例，常质软排便者8例，硬块状排便与软便交替者13例。排便方式：自然排便5例，需服用泻药助排14例，手法按压协助排便者18例，灌肠协助排便者1例。便秘程度[5]：轻度3例(症状轻，不影响日常生活，通过整体调整、短时间用药即可恢复正常排便)，中度31例(症状较重，甚至影响日常生活，药物治疗可以缓解)，重度4例(排便痛苦且持续，严重影响日常生活，需用药物治疗，不能停药或药物治疗无效)。直肠指诊、肛门镜检查：直肠前壁齿状线上方均可触及一个圆形或卵圆形薄弱区，触及囊袋突入阴道内，14例合并混合痔，无直肠黏膜内脱垂、肛裂、肛瘘等疾患；肛门肌电图检查排除盆底肌痉挛综合征；B超、纤维结肠镜检查排除肠道占位性病变；结肠慢传输试验提示肠道传输功能正常；排粪造影[6]：直肠呈囊袋状突向前方，钡剂通过不畅，呈现为囊袋状、鹅头状，边缘光滑，向前突出轻度(0.6～1.5 cm)2例，中度(1.6～3 cm)24例，重度(≥3 cm)12例。产科病史：自然足月分娩31例(1～6胎，平均2.4胎)，其中16例有会阴侧切史，7例剖宫产史(2例2次剖宫产)。

直肠前突诊断标准：(1)符合罗马Ⅲ功能性便秘诊断标准[7]：①最近3个月应包括以下2个或以上症状：至少25%的排便有努挣，为硬粪块，有不完全排空感，有肛门直肠阻塞感，需用手帮助排便，每周排便少于3次；②不用泻药软粪便少见；③不符合肠易激综合征(irritable bowel syndrome，IBS)的诊断标准；④排除器质性便秘及内分泌、代谢性疾病、神经系统疾病、伴有其他严重躯体及精神性疾患。(2)直肠指诊可触及直肠前壁松弛、薄弱并突入阴道。(3)排粪造影，可显示直肠前突的深度和长度，为诊断本病的可靠依据。

病例选择标准：已婚已育女性；具有出口梗阻型便秘的临床表现；需要辅助方法协助排便；直肠前壁可触及明显凹陷并向阴道方向突出；符合直肠前突诊断标准；排粪造影直肠前突在中度以上；经6个月系统保守治疗无效；患者要求或完全同意手术方案。

排除标准：内分泌疾病、代谢性疾病、神经系统疾病或伴有其他严重躯体及精神性疾患；器质性便秘；有肛管括约肌收缩异常、直肠黏膜内脱垂、肛裂、肛瘘、肠道炎症、肠道慢传输性便秘、骶直分离者；妊娠及哺乳期女性。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 清洁灌肠，碘伏擦洗阴道，留置导尿管。

1.2.2 手术方法 骶管麻醉，截石位，直肠内置入碘伏棉球一枚，会阴、阴道碘伏消毒。阴道正后方会阴部皮肤做横行切口，长约4 cm，向上纵行分离阴道后壁达直肠前壁囊袋状薄弱区上方约1 cm处，插入示指向两侧钝性分离阴道后壁，直视下暴露两侧肛提肌，自直肠前壁薄弱区上方自上而下用7号丝线间断横行缝合两侧肛提肌(不可刺入直肠)，一般缝合4～5针，针距0.6 cm左右。修剪切口皮缘，横行缝合，切口内放置橡皮引流条。肛门部位重新消毒，对术前伴有肛门瘢痕性狭窄者，选肛门左侧或者右侧，垂直插入细针刀进行瘢痕狭窄环松解，较大的内痔核行消痔灵注射，炎性或血栓性外痔行皮下清理，其他痔核不处理。

1.2.3 术后处理 平卧位，禁食8 h，常规静滴甲硝唑、林可霉素4天，术后48 h拔除引流条及导尿管，密切观察体温变化及肛门部表现，术后3周、1个月、3个月、7个月、1年随访，重点了解术后局部愈合情况、排便情况、排粪造影情况。

1.2.4 疗效判定

(1)便秘诊治标准[1，5]：治愈，每日排便1～2次，5 min排尽；直肠指诊，直肠袋状凹陷消失，无粪块存积；排粪造影，钡剂完全排空。好转，2～3 d排便1次，排便时间较术前缩短，间断用泻药；直肠指诊，直肠袋状凹陷消失，少量粪块存积；排粪造影，钡剂基本排空。无效，症状无明显改善；直肠指诊，直肠袋状凹陷消失，有粪块存积；排粪造影，钡剂不能完全排空。

(2)疼痛参照1975年衡水全国肛肠学术会议制定的术后疼痛观察标准，Ⅰ度：肛门轻微疼痛，不必处理；Ⅱ度：肛门疼痛，无明显痛苦表情，服一般止痛药即可缓解；Ⅲ度：肛门疼痛较重，需用哌替啶类药物方能止痛。

(3)直肠黏膜内脱垂判定，参照1999年Pescatori制定的分度标准[6]，0度：直肠黏膜无明显脱垂；Ⅰ度：直肠黏膜脱垂在肛管直肠环以下；Ⅱ度：直肠黏膜脱垂在齿状线水平；Ⅲ度：直肠黏膜脱垂在肛管水平。

2 结果

手术时间23～40 min，平均28 min；术中出血8～35 ml，平均15 ml。35例术后肛门Ⅰ度疼痛，未行处理，3例术后Ⅱ度疼痛，服用一般止痛药后缓解。术后有肛门坠胀感者36例，其中22例仅限于排便时坠胀，并于术后3周左右自行消失，未再进一步处理，14例术后1个月仍有便时坠胀，检查为直肠黏膜内脱垂Ⅰ度12例、Ⅱ度2例，给予消痔灵直肠黏膜下补充注射后有12例患者坠胀感消失。但仍有2例患者感排便不尽。住院时间6～10 d，平均8 d。

术后3个月均来院复查，肛门自制功能良好，无肛门狭窄、失禁、感染、直肠阴道瘘等，其中36例排便时无明显不适感，2例仍有排便不尽感，但直肠指诊直肠前壁无凹陷感，肛镜下检查未见明显异常，嘱进行饮食调节，定期随访。

术后1年来院复查34例，术后7个月来院复查4例。其中，治愈36例：术前排便困难症状消失，能够做到自然顺利排便，排便间隔时间<2 d，且排便时间在5 min以内，无肛门坠胀、排便不尽、疼痛等不适感，直肠指诊，直肠前壁薄弱凹陷消失，无粪便残留，排粪造影钡剂完全排空；好转2例：为术后7个月的患者，术前排便困难症状消失，能自然顺利排便，且排便间隔时间<2 d，但常有排便不尽感，无其他明显不适，直肠指诊，直肠前壁薄弱凹陷消失，无粪便残留，排粪造影钡剂完全排空。所有患者肛门自制功能良好，总有效率100%。

3 讨论

正常情况下，女性的直肠前壁受直肠阴道隔的保护，直肠阴道隔主要由盆内筋膜及肛提肌中线交叉纤维与会阴体融合构成，直肠阴道隔若存在发育缺陷或出现退行性变、分娩损伤、腹压增加等，即可导致直肠前突，其中妊娠次数与直肠前突的发生有密切的关系，分娩损伤是引起本病的常见原因，便秘则易诱发或加重本病，不良的排便习惯易促使大便进入松弛的直肠前壁构成的盲袋内，使患者出现排便“不尽”感，并诱使患者再次用力，使直肠前壁更加松弛，最终导致恶性循环[6]。

临床工作中我们发现，以往本病主要发生于老年女性，但近年来由于人们生活水平的提高，胎儿发育较大，增加了自然分娩的难度，使会阴撕裂和会阴侧切的机会增加，导致中青年女性也有较高的发生率，应引起注意，但这并不意味着鼓励临床采取剖宫产。

直肠前突主要表现为排便困难、不尽、坠胀与堵塞感，有些患者可有“阵发性宫缩样”疼痛，长期的排便困难又易诱发或加重痔、肛裂、直肠黏膜内脱垂、膀胱与子宫脱垂等疾病，为使大便能够排出，部分患者长期依赖泻药、灌肠或用手经阴道向后按压协助排便，甚至部分患者出现情绪波动与心理障碍，直接影响患者的生活质量。直肠前突的诊断并不困难，虽然确诊需要动态排便造影，但对于基层医院来说，多数患者可以根据临床症状结合肛门指诊进行诊断。值得注意的是，肛门部其他疾病也可出现类似于直肠前突的表现，而直肠前突患者也不一定均有症状，故术前对病情要进行全面的分析[8]，由于多数患者发生于基层农村，应该加强基层农村的预防保健宣传工作，特别对于身体瘦弱、曾经难产、会阴损伤或侧切、多胎史等具有易患因素的女性，通过调节饮食、纠正不良排便习惯、指导肛提肌功能训练等措施，进行早期临床干预，勿使隐性患者转为显性患者，从而增加患者的痛苦和临床治疗难度。

实际上，直肠前突属于不可逆的机械性病变，一旦出现临床症状，保守治疗往往难以凑效，手术治疗应为首选[9]，医生可根据病人的具体病情选择相应的手术方法[6]。经会阴横行切口，并未损伤阴道后壁，也未切割直肠黏膜，故感染机会小；主要靠钝性分离法显露两侧肛提肌，故术中出血少；用不吸收线横行缝合缝线永久留置起到类似于补片的作用，加强了直肠阴道隔。但本术式因未剪开阴道后壁，术中操作具有一定的难度，留置线的持续牵拉容易引起肛门坠胀(36/38，94.7%)或排便不尽感(2/38，5.3%)，术前应向患者交待清楚，估计这也与未切除多余的直肠黏膜，致使术后直肠黏膜松弛脱垂(14/38，36.8%)有关，而当机体适应以后该症状多数会逐渐缓解，在手术创伤修复期，瘢痕组织的粘连固定作用也会使该症状逐渐消失，建议术中常规消痔灵注射以加强直肠黏膜的固定性，减少肛门坠胀发生的机会。至于2例患者长期遗留排便不尽感，估计与缝线永久留置导致的局部反应有关，由于明显改善了患者术前排便困难症状，我们认为利大于弊。对术前伴有的痔术中应进行适当的处理，术后7个月～1年随访表明，所有患者的术前排便困难症状均得到了不同程度的缓解，且肛门自制功能良好，故我们认为该术式是可行的。

本术式虽然解决了术前的主要症状，但术后早期较高的肛门坠胀率，容易使患者产生不安，有待于继续探索改进。

1 王 举,王 磊,张文梁,等.直肠前壁修补联合痔上黏膜环切术治疗老年直肠前膨出的疗效.中国老年学杂志，2010,30(17):2426-2427.

2 江从庆，钱 群，胡金香，等.经肛门腔镜直线切割缝合器直肠前突修补术.中华胃肠外科杂志，2010，13(3)：231-232.

3 黄志强.2011,微创外科无处不在——祝贺《中国微创外科杂志》创刊10周年.中国微创外科杂志，2011,11(1):1.

4 许 军,翟 博.浅谈精准微创外科时代的理性思维.中国微创外科杂志，2012,12(11):984-986.

5 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组，中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组.中国慢性便秘诊治指南(2013年,武汉).中华消化杂志,2013,33(5):291-296.

6 刘宝华,兰 平,张安平.结直肠良性疾病外科治疗.北京:人民军医出版社,2012.77-110.

7 便秘罗马Ⅲ标准.中华胃肠外科杂志,2007,10(6):579-580.

8 嵇 武,姜 军,朱维铭,等.腹腔镜辅助结肠次全切除在重度功能性便秘治疗中的应用.中国微创外科杂志,2009,9(3):273-276.

9 朱 兰.女性盆腔支持缺陷性疾病与便秘.中华胃肠外科杂志,2011,14(12):923-924.

(修回日期：2014-01-21)

(责任编辑：王惠群)

TransverseSutureofMusculiLevatorAniviaTransversePerinealIncisionforFunctionalConstipationCausedbyRectocele

LiuChiwang①,LiuAirong②.①SurgeryTeachingRoom,HezeProfessionalCollegeonHousehold,Shanxian274300,China;②DepartmentofObstetricsandGynecology,ShanxianCentralHospital,Shanxian274300,China

ObjectiveTo investigate the effect of transverse suture of musculi levator ani via transverse perineal incision for functional constipation caused by rectocele.MethodsFrom September 2011 to March 2013, 38 cases of functional constipation caused by rectocele were selected. Patients

transverse incision of perineum, blunt separation of rectovaginal septum, transverse suture of both sides of musculi levator ani with 7#suture.ResultsOperative time was 23-40 min, with an average of 28 min; intraoperative blood loss was 8-35 ml, with an average of 15 ml; postoperative pain included 35 cases of grade Ⅰ and 3 cases of grade Ⅱ; anal bulge was found in 36 cases; hospital stay was 6-10 d, with an average of 8 d. All cases were followed up for 7-12 months, 36 cases were cured and 2 cases improved.ConclusionPerineal approach transverse suture of musculi levator ani is safe and effective for the treatment of functional constipation caused by rectocele.

Perinea; Transverse suture; Rectocele; Constipation

山东省高校科研发展计划资助项目(J11LF84)

R657.1

：A

：1009-6604(2014)05-0410-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.05.008

2013-08-31)

①(菏泽家政职业学院外科教研室，单县 274300)

②(山东省单县中心医院妇产科，单县 274300)