通关利窍针刺法配合康复训练治疗脑卒中所致真性延髓麻痹2例

佟媛媛，吕建明，卞金玲，石 涛△

(1.天津中医药大学，天津300193;2.天津中医药大学第一附属医院，天津300193)

1 病例一

1.1 病情介绍

杜某，男，55岁，农民，初诊日期:2013年4月2日。主诉:右侧肢体不遂伴吞咽困难17天。病史:2013年3月15日凌晨4时许，患者于睡眠中突然出现持续右侧肢体不遂伴失语、吞咽困难，当时神清，无头痛头晕及胸闷憋气、二便失禁等症，就诊于天津市环湖医院，查颅脑MRI示延髓、左桥臂、左小脑半球梗死灶，予脱水、降颅压、清除自由基、控制血压、改善脑循环予甘露醇、依达拉奉注射液等对症治疗，经治病情平稳，仍右侧肢体不遂伴吞咽困难。2013年4月2日就诊于天津中医药大学第一附属医院住院治疗，入院时患者神清，精神可，语言表述不清，音拖长，吞咽困难，饮水呛咳，胃管置入，右口喎，右侧肢体不遂，右上肢肌力0级，右下肢肌力1级。舌红，苔薄白，脉弦滑。既往史及家族病史:高血压病病史约4年，现口服硝苯地平控释片30 mg Qd，血压维持约140/100 mmHg。高血压病家族病史。查体及实验室检查(阳性指标):右侧巴氏征(+)，指鼻试验(+)，洼田饮水试验阳性(一口水就呛);颅脑MRI示:延髓、左桥臂，左小脑半球梗死灶。西医诊断:延髓梗死;中医诊断:中风(中经络)。治疗原则:醒脑开窍、通关利窍、疏理经筋。

1.2 治疗方法

1.2.1 针刺治疗 针刺处方:内关(双侧)、人中、三阴交(双侧)、风池(双侧)、翳风(双侧)、完骨(双侧)、金津、玉液、廉泉、咽后壁点刺。针刺操作:患者取仰卧位，施针部皮肤常规消毒，采用0.30 mm×40 mm华佗牌不锈钢毫针，先刺双侧内关，直刺1～1.5寸，施捻转提插泻法，施术1 min，使针感向上臂传导;继刺人中，向鼻中隔斜刺0.5寸，施雀啄手法，以患者流泪或眼球湿润为度;再刺双三阴交，直刺1～1.5寸，施捻转提插补法，施术1 min，以下肢抽动3次为度;双风池、双完骨向喉结方向震颤徐缓进针1.5～2寸，行小幅度高频率捻转补法，施术1 min;双翳风穴向咽喉方向缓缓进针1.5～2寸，手法同风池;金津、玉液点刺放血，或沿舌体水平刺向舌根，进针1～1.5寸，行捻转泻法0.5 min;廉泉穴进针方向为舌根部，进针1.5～2寸，施提插泻法1 min;最后咽后壁点刺放血，出血量约2 ml。针刺治疗每日2次，14天为1个疗程，两个疗程间休息1天。

1.2.2 康复训练治疗 ①喉活动训练:在疾病治疗的早期，医师可用手对患者进行喉的被动上下运动;患者利用发“啊”等声音做喉部的主动运动;后期可让患者练习空吞咽动作。②冷刺激训练:医师用冰棉棒刺激患者的前、后腭弓及软腭、舌后部、咽后壁，左右部位交替进行。③软腭上抬训练:用压舌板下压舌头充分暴露软腭，医师用冰棉签头迅速触碰患者不能做主动运动的软腭，然后立即让患者发“啊”等短而尖的声音以提升软腭;如软腭可主动运动，则让患者做吸吮动作以主动抬高软腭。④舌运动训练:如患者不能进行舌的主动运动，医师可用湿纱布包住患者舌头，用拇指及食指捏住患者的舌头并被动向各个方向活动;治疗后期可训练患者做舌上卷上抬的主动运动、伸舌推开嘴唇及抗压舌板阻力的抗阻运动。以上4种康复训练每日1次，每次20 min。

1.3 治疗过程

经以上方法治疗2周后，患者可从口进食固体或较粘稠的食物，语言清晰流利;治疗3周后患者可正常饮水，纳食，每日入量达2000 ml，故拔除胃管。于我院继续住院治疗恢复肢体功能，经治疗80天后患者好转出院。出院时患者神清，精神好，语言表述清楚，右侧肢体肌力Ⅳ级，纳好，寐安，二便调。

2 病例二

2.1 病情介绍

王某，女，72岁，退休，初诊日期:2013年7月17日。主诉:右侧肢体瘫痪伴饮水咳呛19天。病史:患者于2013年6月28日上午7时许，劳累后突然出现持续右侧肢体麻木无力，当时神清，头晕、恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无胸闷憋气、二便失禁等症，遂就诊于天津医科大学第二附属医院，查颅脑CT示未见出血及梗死灶，予静点克林澳等药物治疗;当日下午4时许患者症状逐渐加重，出现语言不清，右侧肢体活动不遂，遂转往天津市武警医院急诊诊治，查颅脑MRI示未见明显出血及梗死灶，予醒脑静等药物治疗，次日晨起患者出现意识恍惚、右侧肢体瘫痪、失语、饮水呛咳，吞咽困难，遂收住院治疗，并复查颅脑MRI示延髓、双侧基底节、丘脑梗死灶，继予静点甘露醇、依达拉奉、醒脑静、丹参川芎嗪注射液等药物以脱水降颅压、清除自由基、抗血小板、改善脑代谢、改善脑循环，经治病情平稳。后为进一步治疗收入天津中医药大学第一附属医院住院治疗，入院时患者神清，精神可，语言謇涩，右侧肢体瘫痪，右口喎、饮水咳呛，吞咽困难，置入胃管，饮食自胃管注入，寐安，大便调、小便自控差。舌红，苔黄腻，脉弦细。既往病史:高血压病10余年，血压最高达160/100 mmHg，现口服硝苯地平缓释片30 mg Qd，血压控制在130/80 mmHg左右。查体及实验室检查(阳性指标):颅脑MRI(2013年7月17日，天津中医药大学第一附属医院):延髓、双侧基底节、丘脑梗死灶;脑白质脱髓鞘改变、轻度脑萎缩。颅脑MRA(2013年6月29日，天津武警医院):基底动脉闭塞、脑动脉迂曲、硬化。西医诊断:脑梗死;中医诊断:中风(中经络)。治疗原则:醒脑开窍、通关利窍、疏理经筋。

2.2 治疗方法

针刺治疗方法及康复训练方法同病例一。

2.3 治疗过程

经以上方法治疗1周后，患者可从口进食固体或粘稠流质食物，可使用简单词组交流;治疗两周后，患者可从口入普通流食;治疗20天后，患者可正常饮食水，每日入量可达2500 ml，故拔除胃管。于我院住院治疗24天后患者好转出院，现患者神清，精神好，语言欠流利，右侧肢体肌力Ⅲ级。纳食正常，寐安，二便调。

3 讨论

吞咽障碍是脑卒中患者常见并发症之一，据统计脑卒中患者中，约有42%合并假性延髓麻痹，又称假球麻痹;4%合并真性延髓麻痹，又称真球麻痹。假球麻痹为核上性损害［1］，临床较为多见，且治愈率较高。真球麻痹主要为延髓疑核损伤，属危重症［2］，治疗上，西医多采用被动的支持疗法，如靠鼻饲维持营养需求等，尚缺乏有效的治疗途径［3］。该病属中医学“瘖痱”、“中风”、“类噎膈”等范畴［4］，古代医籍中有类似本病的记载，如《素问·脉解》云:“所谓入中为瘖者，阳气已衰，故为喑也。内夺而厥为瘖痱，此肾虚也”。《景岳全书》也有“故凡五脏为病，皆能为瘖”的论述。导师石学敏院士在治疗延髓麻痹过程中，确定以“窍闭神匿、神不导气、关窍痹阻”为基本病机，制定“醒脑开窍、通关利窍”的治疗大法。治疗本病要注重“调神”之功，这是石学敏院士针灸学术思想的重要组成部分。笔者师从石学敏院士5年余，运用导师创立的醒脑开窍针法中针对治疗本病确立的“通关利窍针刺法”取得了良好的疗效。石学敏院士认为本病的发生与肾、肝、脾三脏密切相关，足之三阴经脉循行均经咽、喉、舌本、顽颡，补其三阴，可达滋补肝肾、健脾利湿之功，为治本之法;治其标则通关利窍，以标本兼顾。所以，取内关、人中调神导气，三阴交以滋补三阴，风池、完骨、翳风穴共为少阳之脉，具有通利枢纽之功，三穴合用可达养脑髓、通脑窍、利机关的作用。廉泉穴为阴维、任脉之会，居于咽部，可调节阴经之气以滋阴健脑、通利关窍，配合局部取穴，诸穴合用有调神导气、平衡阴阳、通关利窍的作用［5］。配以疏理经筋的刺法及疏通经络的肢体穴位，获得极佳疗效。现代医学认为，真性延髓麻痹多发生于脑血管病的并发症，其主要病理学基础为血液流变学异常、微循环障碍、椎－基底动脉硬化及脑供血不足，通关利窍针刺法配合康复训练可有效地祛除这些病理因素，从而改善患者的症状。

［1］刘佳，张春红，任雪松，等.“通关利窍”针刺法治疗真性延髓麻痹验案1则［J］.长春中医药大学学报，2012(2):305－306

［2］胡明，张祥建.临床易混淆的概念及诊治技巧(十八)—真性球麻痹与假性球麻痹的鉴别［J］.中国全科医学，2006(21):1816

［3］刘勇.电项针治疗脑梗死后真性延髓麻痹［J］.针灸临床杂志，2011(8):42－44

［4］席娜，许军峰，张春红.醒脑开窍针刺法治疗真性球麻痹之语言障碍3例［J］.针灸临床杂志，2011(6):28－29

［5］石学敏.石学敏针灸全集［M］.北京:科学出版社，2006:449－450