《小儿药证直诀》中顾护脾胃及灵活运用下法的理论研究

张笑聪，秦 蕾，张 建，黄岩杰

(1.河南中医学院，河南 郑州450008;2.河南中医学院第一附属医院，河南 郑州450000)

北宋名医钱乙，字仲阳，是中医儿科学发展史上杰出的医家，被誉为“儿科之圣”。他的弟子阎季忠整理其理论和临证经验，于公元1119 年编成《小儿药证直诀》(以下简称《直诀》)。该书概括了小儿的生理病理特点，创建了儿科五脏辨证体系。各脏证有寒、热、虚、实之分，方有温、清、补、泻之别。论治法既重视补虚泻实，又注意柔润清养，运补兼施。本文将《小儿药证直诀》中有关顾护脾胃及灵活运用下法的理论进行系统整理。并附以笔者的理解和认识，以期对大家了解钱乙的学术思想略有帮助。

1 辨证论治，尤重脾胃

1.1 脾气虚衰，四肢不举，诸邪遂生

《灵枢·本神》认为:“脾气虚则四肢不用，五脏不安。”《伤寒论》中述:“四季脾旺不受邪。”至隋唐时期《备急千金要方》中提出:“五脏不足，调于胃。”经钱乙发展为“脾气虚衰，四肢不举，诸邪遂生”(《直诀·腹中有癖》)，均反映了脾胃为“五脏之本”的思想。钱氏在辨治时尤重脾胃，对虚羸、积、疳、伤食、吐泻、腹胀、慢惊、虫证等病都主要从脾胃论治，并认为疱疹、咳嗽、黄疸、肿病、夜啼等病也与脾胃有关，亦可从脾胃论治。例如:虚羸是“脾胃不和，不能食乳致肌瘦，亦因大病或吐泻后脾胃尚弱，不能传化谷气”(《直诀·虚羸》)所致;积是“由乳食不消，伏在腹中”(《直诀·腹中有癖》)，“脾胃不能传化水谷”(《直诀·食不消》)所致;诸疳“皆脾胃病，亡津液之所作也”(《直诀·诸疳》);腹胀由“脾胃虚，气攻作也”(《直诀·虚实腹胀》);夜啼，是“脾脏冷而痛”(《直诀·夜啼》);伤风兼手足冷、自利、腹胀皆是因“脾胃虚怯”(《直诀·伤风兼手足冷、自利、腹胀》)所致;咳嗽若“痰盛者，先实脾”(《直诀·咳嗽》);黄疸是“胃热”“胃怯”;肿病是“脾胃虚而不能制肾”(《直诀·肿病》)等，总之，脾胃失调是导致多种疾病的重要因素，调治脾胃是治疗许多儿科疾病的关键，此为临床辩证拓宽了思路。

1.2 处方用药，慎护脾胃

在北宋时期，香药已大量进入中国，受当时盛行的官修方书《太平惠民和剂局方》中多用辛香温燥之药的影响，阎季忠在《小儿药证直诀》序中也指出当时的医家“所用多犀、珠、龙、麝”［2］，而钱乙创制多个适于小儿脾胃的有效方剂，力求攻邪不伤正，补正不滞邪，用药多寒温并投，并从柔调方面下功夫，以扭转时医滥用香燥刚伐药物之偏向。例如，泻黄散(藿香叶、栀子、石膏、甘草、防风)中用栀子、石膏、防风寒温并投，清散脾胃蕴热，并配伍藿香芳香醒脾理气，甘草和中，使攻邪而不伤正。异功散(人参、茯苓、白术、陈皮、甘草)中以四君子补脾益气，加陈皮而有补正不滞邪之功。益黄散(陈皮、丁香、诃子、青皮、甘草)中用青皮、陈皮、丁香理气燥湿，芳香化浊，另有诃子涩肠敛气，甘草守中，方中补脾胃之药只甘草一味却收益脾之功，反映钱乙调理脾胃善于顺应脾胃特性，以运为贵的思想。

在调其它脏腑时用药亦照顾到脾胃，如清泻肺热的泻白散中，除用桑白皮泻肺化痰，降逆平喘，地骨皮滋阴退热外，又用粳米、甘草益胃和中，培土生金，泻中寓补。此外，钱乙调剂制方照顾脾胃的特点也反映在剂型上，书中方药几乎全为丸、散、膏等成药，其中丸药多以蜜或糯米粉、白米粉等益胃之品作赋形剂，或以米饮、乳汁、参汤等送服，这样既顾护了脾胃之气，又易于小儿接受和脾胃的吸收。

2 灵活运用下法，顾护脾胃

2.1 脏腑柔弱，不可痛击

宋初，众多儿科医家因未正确认识小儿生理病理，妄攻误下或滥用刚燥克伐之剂，而造成小儿脾胃受伤，产生诸多坏证，使钱氏痛心疾首。书中对此也有多处记载。例如:钱乙在《直诀·诸疳》中论述:“小儿病疳，皆愚医之坏病……治癖之法，当渐消磨，医反以巴豆、硇砂，小儿易虚易实，下之即过，胃中津液耗损，渐令消瘦。”在《直诀·慢惊》中论述:“小儿伤于风冷，病吐泻，医谓脾虚，以温补之;不已，复以凉药治之;又不已，谓之本伤风，医乱攻之。因脾气即虚，内不能散，外不能解……脾虚生风，而成慢惊。”由此可知，妄攻误下对脾胃损伤大抵可分为两个方面，一则过下而亡其脾肾之阳，易变为虚寒之慢惊;一则过下而亡其脾肾之阴，则孤阳独亢，销铄津液，是为虚热之疳积。因而钱氏用药多照顾脾胃，时时以妄攻误下、损阳竭阴为禁约。

2.2 有的放矢，中病即止

钱氏提出“有下证，当下”(《直诀·伤风》)，“无下证，慎不可下也”(《直诀·伤风吐泻身温》)。因小儿“脏腑柔弱，不可痛击”(《直诀·诸疳》)，故钱乙对于小儿下法的应用是谨慎的。但下法是儿科中一种常用且重要的治法，若使用恰当，确可获良效，因而钱乙虽慎用下法，却不拒用。对于急证，确为形病俱实者，由于病情变化迅速，钱乙常用急下之法缓急，恐生他变。如“伤食甚则可下，不下则成癖也”(《直诀·冯承务子吐泻壮热不思食案》)，但须中病即止，“微利为度”(《直诀·紫霜丸》)，下后嘱用米饮或乳汁调护胃气。对于“可下之证”，在《直诀·伤风》篇中有相关论述，即“大饮水不止而善食者，可微下”。因有积热故“饮水不止”，“善食”说明胃气尚可，临证尚需结合腹部触诊，即腹痛有宿便者可下之。

2.3 参以虚实，随证施下

因病有轻重缓急之分，且患儿年龄体质有异，故虽均为下法，但当因人而异，即钱氏所言“量大小虚实而下之”(《直诀·诸疳》)。如白饼子中记载的用药方法即可见一斑。白饼子是钱乙创制的常用方，其组成为滑石末一钱、轻粉五钱、半夏末一钱、南星末一钱、巴豆二十四个(去皮膜，用水一升，煮干研细)。方后附言“量小儿虚实用药，三岁以下，每服三丸至五丸……若三五岁儿，壮实者，不以此为，加至二十丸，以利为度”(《直诀·诸方》)。

此外，若见脾虚日久，积聚于内，先虚后实，致虚实夹杂证，钱乙在《直诀·虚实腹胀》中言:“治宜先补脾，后下之，下后又补脾，即愈也。”即先虚后实者，先顾其虚，以培根本，继导其滞，以治病标，待至实滞既通，而复固本元，以为善后久长之计。

［1］钱乙.小儿药证直诀［M］.北京:人民卫生出版社，2006.

［2］俞景茂.小儿药证直诀临证指南［M］.北京:人民军医出版社，2010:17.