经皮微创气管切开术在ICU中的应用

高 毅 陈志平 刘晓鹏

(湖南旺旺医院ICU，长沙 410016)

·经验交流·

经皮微创气管切开术在ICU中的应用

高 毅 陈志平 刘晓鹏

(湖南旺旺医院ICU，长沙 410016)

目的探讨经皮微创气管切开术在ICU中的应用体会。方法2006年5月～2013年5月对65例危重病患者施行经皮微创气管切开术，气管前壁造口，扩张钳逐步扩张，导丝引导下放入气管切开套管。结果65例手术均成功，手术时间9～45 min，(19.7±6.9) min。术中出血量<10 ml。65例术后气管切开套管处皮肤一直保持清洁,未发现窦道及周围软组织感染。拔除气管切开导管后31例随访12个月，无气管狭窄、发音异常等并发症出现，美容效果良好。结论经皮微创气管切开术对于ICU中的危重患者是一个良好的选择。

微创气管切开术； 人工气道； 重症监护病房

在重症监护病房中有很多危重病人需要建立人工气道以保持呼吸道通畅，绝大部分患者在疾病早期均采用气管插管的方式，少部分及需要较长时间保留人工气道的患者选择气管切开术。但传统的气管切开操作复杂且创伤较大，我院重症监护病房2006年5月～2013年5月施行经皮微创气管切开65例，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组65例，男39例，女26例。年龄19～71岁，(51.7±7.9)岁。脑出血19例，颅脑外伤15例，慢性阻塞性肺气肿合并呼吸衰竭12例，急性呼吸窘迫综合征7例，肺部感染合并呼吸衰竭6例，脑梗死4例，颈段脊髓肿瘤及重症肌无力各1例。气管切开前均经气管插管接呼吸机维持呼吸，气管插管距切开时间为1～31 d，平均8.2 d。

病例选择标准：年龄>18岁；在ICU内治疗；各类疾病导致的呼吸衰竭需要机械通气治疗和(或)无法自行保持呼吸道通畅；无气管切开禁忌证。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

1.2.1.1 材料准备 美国Simths公司Portex经皮穿刺气管切开包,包括：气管切开刀1把、气管穿刺针1根、10 ml注射针筒1支、导引钢丝1根、中空扩张器1个、内有凹槽可夹持钢丝并能在钢丝上滑动的特制扩张钳1把、导管芯内有管道能通过钢丝的气管切开导管1个、固定导管的丝带1卷。同时自备换药碗1个及无菌洞巾1块。

1.2.1.2 手术人员配备 术者及助手各1人，助手同时负责血压、脉搏、呼吸、经皮血氧饱和度等指标的监测，必要时予以处理或调整呼吸机参数；高年资护理人员1名，负责管理气道并调整患者气管插管位置、拔除气管插管等操作。

1.2.1.3 患者的准备 患者肩背部垫枕使颈部得到最大延伸，头部保持中立位，充分镇痛、镇静。将呼吸机氧浓度调到100%，使患者经皮血氧饱和度(SPO2)维持在97%以上。充分吸净口咽部及气管插管内的分泌物后，放净气管插管套囊气体，经口气管插管退至门齿水平18～20 cm、经鼻气管插管退至鼻沿水平21～23 cm处，重新充气气管插管套囊并观察呼吸机通气是否正常，必要时在喉镜帮助下调整气管插管使气囊位于声带下方并固定，严防导管脱出导致患者窒息。

1.2.2 手术方法 气管插管调整好位置后再次确定头部保持正中位，颈前区皮肤常规消毒铺巾后定位于颈中线第2～3或3～4气管软骨环间隙，1%利多卡因局部麻醉。横行切开皮肤1～1.5 cm(视选择的导管直径决定)，用蚊式钳钝性分离皮下、颈阔肌、颈前筋膜组织、气管前壁组织，直至指尖触及气管前壁。用手指尖摸清第2～3气管软骨环间隙，有局麻药的普通注射器偏向头侧，与水平面呈70°，在负压下进针1～2 cm后即可进入气管腔，此时有大量空气抽出。固定穿刺针拔出针筒，轻微来回移动气管插管，如果针头随之移动，即表明误入气管插管内，需要退出穿刺针并将气管插管向外拔出0.5～1 cm后重新穿刺直至满意。如无移动，再次连接注射器，向气管内注入1%利多卡因1～2 ml以进行表面麻醉后退出。再用17G套管针在原穿刺点上重复以上动作，注意角度同前，穿刺针头斜面向足侧，保留外套管在气管内,将“J”形导丝经外套管放入气管腔内，并使该导丝上的皮肤标志达到皮肤水平。撤除外套管后套入中空扩张器，按穿刺角度及方向穿过气管软骨间隙，此时有明显突破感，同时轻微移动导丝，避免穿刺时导丝曲折。退出中空扩张器后沿导丝放入扩张钳，取前位置破入气管，先横向扩张气管壁，后用同样方法纵向扩张气管壁(此时窦道内可有大量气体及血性分泌物涌出),切忌盲目使用暴力而造成严重并发症。退出扩张钳，沿导丝放入合适的气管切开导管，拔除导丝及内芯，确认在气管腔内并及时吸尽气道内的分泌物，给气囊注气后连接呼吸机并及时调整呼吸参数，再次确认无误后拔除经鼻或经口插管。术后拍胸部X线片了解气管套管的位置及肺部变化。

拔除气管切开导管指征：①上呼吸道通畅；②自主呼吸恢复；③无严重并发症。

2 结果

65例手术均成功，手术时间9～45 min，(19.7±6.9)min(开始局麻到完成时间)。术中出血量10 ml以内，无其他副损伤及皮下气肿。术后导管位置不正3例，调整后纠正；气管导管内口周围黏膜水肿3例，均发生在术后1周以上，考虑为气管切开套管尖端及吸痰管反复进入刺激气管黏膜所致，属于气道管理问题。65例术后气管切开套管处皮肤一直保持清洁,未发现窦道及周围软组织感染。术后1周左右更换套管时发现窦道形成良好，皮肤、切口以及气管内基本上无出血及感染。保留气管插管时间8～197 d，中位时间8 d。3例脑出血术后因反复肺部感染，气道分泌多，气管插管时间>60 d。拔除气管切开导管后31例随访12个月，无气管狭窄、发音异常等并发症出现，美容效果良好。

3 讨论

Sheldon等[1]最先报道经皮气管造瘘术(percutaneous dilational tracheostomy,PDT)。此后Hill等[2]进行了大量的临床实践并对该项技术做了详细的阐述。20世纪90年代末国内开始推广应用PDT，通过大量的临床实践大多数人认为PDT与传统的气管切开术比较，具有手术时间短、对病人打击小、术后并发症少及美容效果好等优点。

我院2006年开始在综合ICU中开展经皮微创气管切开术，所有患者均在气管插管下进行。我们对于需要建立人工气道的患者首选的是气管插管，包括紧急情况，这样患者在术前气道基本通畅，无严重缺氧的情况，病情相对平稳。切开前将气管插管调整到声门下合适的位置，以保证通气，切开过程中无一例发生气道堵塞及低氧血症情况[3]。我们的出发点主要是考虑安全，在保证病人通气的情况下，手术的紧急性下降，也可以减少副损伤和其他并发症的发生。同时还考虑到宁简勿繁的原则，我们对于气管插管后气管切开病人的选择多为经早期评估后提示较长时间需要人工气道的患者，一般在插管后3 d左右，以及经过1周左右治疗后仍无法停用呼吸机或自行保持呼吸道通畅的患者。

手术过程中术野处于一个相对的盲区，在解剖知识和手术经验不足的情况下较易发生严重的并发症[4]。我们在选择穿刺点时多取第2～3气管软骨环间隙，降低因位置偏下引起的胸膜破裂及气胸等并发症。局麻时针头即进入气管并轻微移动气管插管，进一步确定气管插管位置是否合适，避免穿刺针进入气管插管导致穿刺失败，同时要避免气管插管退至声门上，一般经口气管插管在门齿水平18 cm、经鼻气管插管在鼻沿水平22 cm处，如少于此水平应在喉镜指导下缓慢退管。进针时穿刺针偏向头侧与水平面呈70°且针头斜面向足侧，这样利于软套管及导丝的进入，减少因导丝弯曲打折或反方向置入导致操作失败。

本组34例(52.3%)为颅脑损伤、脑出血等存在颅高压，能在很短时间内(最短9 min)完成气管切开对这类患者非常有利，可以减少对神志的影响，切开后能改善缺氧、避免高碳酸血症，对于控制脑水肿、减少脑缺氧均有好处，国内外均有文献[5]推荐在颅脑疾病患者身上实施经皮微创气管切开术。

术后进行胸部X线检查以了解插管远端的位置以便及时调整深浅。气管套管要固定牢靠，避免气管套管来回移动摩擦内口周围气管黏膜，同时吸痰时，吸痰管前端通过内口时注意动作轻柔并暂停负压，避免不良因素导致套管内口周围黏膜水肿导致气道狭窄及出血。

对于ICU病人，经皮微创气管切开术是一个良好的选择，特别是对于颅脑疾病的患者。我们应该充分考虑患者的安全，遵循宁简勿繁的原则，尽量减少损伤加重原发疾病。同细化术中、术后各个环节，提高手术成功率，降低术后并发症的发生。

1 Sheldon CH, Pudenz PH, Freshwater DB, et al. A new method for tracheostomy. J Neurosurgery,1995,12:428-431.

2 Hill BB, Weng TN, Aley RH, et al. Percutaneous dilational tracheostomy: report of 356 cases. J Trauma,1996,41:238-244.

3 李 玮，郑文贺.经皮扩张气管切开手术的临床应用体会.中国临床医学,2009,16(3):474-475.

4 李宏治，申 捷，钟志越，等.经皮微创气管切开手术在重症监护病房中的应用.中国临床医学,2008,15(3):332-334.

5 林秀玉，殷尚炯，刘洪泉，等.经皮微创气管切开在重型颅脑损伤抢救中的应用.中国微创外科杂志，2010,10(6):570-571.

(修回日期：2013-10-06)

(责任编辑：李贺琼)

ApplicationofPercutaneousMinimallyInvasiveTracheostomyinICU

GaoYi,ChenZhiping,LiuXiaopeng.

DepartmentofICU,HunanWantWantHospital,Changsha410016,China

ObjectiveTo explore the application of percutaneous minimally invasive tracheotomy in ICU.MethodsFrom May 2006 to May 2013, 65 critical patients underwent minimally invasive tracheostomy. After an incision was made on the anterior tracheal wall, dilating forceps were used to expand gradually, finally tracheotomy tube was inserted guided by the conducting wire.ResultsAll the 65 operations were completed successfully. The operation time was 9-45 min，with a mean of 19.7 min and the blood loss was less than 10ml. Thirty-one cases were followed up for 12 months after the removal of cathether, and no tracheostenosis, abnormal articulation or other complications occurred. The cosmetic effect was favorable. Three cases of cerebral hemorrhage underwent recurrent pulmonary infections following operation, which led to intubation time more than 60 days.ConclusionPercutaneous minimally invasive tracheostomy is an effective procedure for critically ill patients in ICU.

Minimally invasive tracheotomy; Artificial air way; Intensive care unit

R653

：B

：1009-6604(2014)02-0182-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.02.030

2013-07-19)