经脐单孔腹腔镜保胆取石术16例应用体会

刘承利 张 辉 徐新保 王 成 孔亚林 张洪义 张宏义 肖 梅 何晓军 赵 刚

(空军总医院肝胆外科，北京 100142)

·短篇论著·

经脐单孔腹腔镜保胆取石术16例应用体会

刘承利 张 辉 徐新保 王 成 孔亚林 张洪义 张宏义 肖 梅 何晓军 赵 刚

(空军总医院肝胆外科，北京 100142)

目的探讨经脐单孔腹腔镜保胆取石术治疗胆囊结石的可行性及应用价值。方法2011年3月～2013年3月施行16例经脐单孔腹腔镜保胆取石术，常规腹腔镜术前准备，采用经脐三通道套管置入腹腔镜、可弯曲电钩及抓钳，胆囊底体部少血管区切开，取净结石后间断8字缝合胆囊。结果16例手术均成功完成，无结石残留。手术时间60～160 min，(85.4±28.4)min；术后不放置腹腔引流管。术后12 h进流食，排气后正常进食，术后2～4 d出院。1例术后有轻微胆漏，表现为右上腹肋缘下及右中腹轻微疼痛，止痛对症治疗2 d后症状消失，1个月后复查无腹腔积液。无副损伤发生。16例随访2～24个月(中位随访时间15.5月)，无结石复发，无切口感染、脐疝、腹腔积液等并发症发生。结论经脐单孔腹腔镜保胆取石术安全有效，美容效果更佳，适用于对美容要求较高、有保胆意愿的患者，但手术操作难度较大。

胆囊结石； 经脐单孔腹腔镜； 保胆取石

胆囊结石的患病率约占正常人群中的8%～10%[1]。近年来，随着人们生活水平的提高和饮食习惯的改变，胆囊结石患病率有逐年升高的趋势。随着腹腔镜技术的发展和社会需求的推动,“无瘢痕”手术成为腹腔镜外科医师的研究热点，而经脐单孔腹腔镜手术因术后较好的美容效果成为现阶段最具可行性的“无瘢痕”技术[2]。目前，单孔腹腔镜胆囊切除术已有较多报道[3,4]，如能将经脐单孔腹腔镜技术应用于保胆取石，将更加符合“微创”与“美容”的原则。我们在熟练掌握单孔腹腔镜胆囊切除术的基础上，2011年3月～2013年3月有选择性地施行16例单孔腹腔镜保胆取石术，效果理想，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组16例，男6例，女10例。年龄22～56岁，(39.6±9.6)岁。BMI 24.0～28.7，26.3±1.5。6例有间断右上腹疼痛病史，其余10例为无症状胆囊结石。结石数目1枚10例，2～3枚6例；无黄疸史，无其他严重合并症。全部病例均无腹部手术史。

病例选择标准：无症状或有右上腹痛病史；B超提示胆囊结石1枚或多枚；胆囊大小正常，壁厚<0.3 cm；要求或同意行单孔腹腔镜保胆取石术。病例排除标准：急性炎症水肿粘连；颈部或胆囊管结石嵌顿；结石数目过多(>3枚)；萎缩性胆囊或充满型结石；不能排除癌变可能等[5]。

1.2 方法

1.2.1 器械 德国Storz腹腔镜电视摄像系统、冷光源、气腹机、10 mm 30°腹腔镜。可弯曲腹腔镜分离钳、电凝钩、胆囊抓钳及三通道穿刺套管(浙江桐庐时空候医疗器械公司)，常规三孔腹腔镜器械备用。三通道穿刺套管为软性橡胶套管，呈哑铃状，通过内、外环固定于腹壁，2个5 mm通道用于各进入1把抓钳、分离钳或电凝钩，1个10 mm通道用于置入10 mm腹腔镜。手术时将2个操作孔置于上方，10 mm腹腔镜置于下方，形成倒三角形。

1.2.2 术前准备 患者入院后行常规术前检查，复查腹部超声显示胆囊大小正常或者基本正常、胆囊壁厚度<0.3 cm者同意施行经脐单孔腹腔镜保胆取石术。术前向患者本人及家属详细交代术后胆囊结石具有复发的可能性,术中有可能更改三孔法保胆取石术等。全部病例均为患者本人和家属主动要求施行保胆取石术。术前不下胃管，考虑初期开展手术时间较长，10例术前麻醉成功后留置导尿，手术完毕于当晚或次日晨拔除。

1.2.3 手术方法 静吸复合全麻，气管插管或喉罩。仰卧位，头高脚低30°、左倾15°～30°。术者及扶镜手均位于患者左侧。经脐下缘做弧形切口长2.0 cm，切开皮肤、皮下组织，直视下逐层分离进腹，置入专用三通道穿刺套管，CO2气腹压力12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。探查适合行保胆取石术时，置入5 mm分离钳和电凝钩。在胆囊底或底体交界处少血管区纵行切开胆囊1～2 cm(大小依据结石直径而定)，先吸净胆囊内胆汁，用细弱水流轻柔冲洗胆囊腔，直至冲洗液清亮；再从胆囊管开始向胆囊底部切口方向轻轻挤压推移结石，待结石接近胆囊底部开口处时，用可弯曲胆囊抓钳或弯钳取出结石置入标本袋中(本组未使用胆道镜取石)；然后将腹腔镜直接伸入胆囊内观察，见胆汁自胆囊管处流出，无残留结石后用3-0可吸收缝线间断8字全层缝合胆囊。术后嘱患者口服消炎利胆片、大黄利胆胶囊等1～3个月中西医结合治疗预防结石复发。

2 结果

16例手术均获成功，无一例中转三孔腹腔镜手术或开腹手术。手术时间60～160 min，(85.4±28.4)min。术中出血5～30 ml。结石性质：胆固醇性结石6例，混合性结石6例，黑色结石4例。术中无副损伤发生。不放置引流管，术后12 h进流食，排气后正常进食。1例术后右上腹肋缘下及右中腹轻微疼痛，考虑轻微胆漏，止痛对症治疗2 d后症状消失，4 d后出院，1个月后复查腹部B超无腹腔积液。术后无切口感染、脐疝、腹腔积液等并发症发生。术后2～4 d出院。16例门诊彩超随访2～24个月(中位随访时间15.5月)，其中3例随访6～12个月，10例随访>1年，无结石复发。

3 讨论

3.1 经脐单孔腹腔镜保胆取石术的可行性

微创与美容是外科医师及患者的共同追求。由于人们生活质量的不断提高，对医疗消费的要求也不断提升，在此背景下，无瘢痕手术应运而生，最理想的无瘢痕手术当属经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)[6]，但由于技术及伦理等方面的限制，现阶段尚难以广泛开展，而在此基础上发展且不断成熟的经脐单孔腹腔镜手术(transumbilical single incision laparoscopic surgery，TU-SILS) 近年来逐渐获得认可，也逐渐掀起无瘢痕(No Scar) 手术的热潮。目前，经脐单孔腹腔镜胆囊切除术已在国内外广泛开展，2010年胡海等[7]报道8例免气腹经脐单孔腹腔镜保胆取石术，此后有多家单位尝试开展，我们近期开展的经脐单孔腹腔镜保胆取石术也表明此术式技术上是可行的，由于创伤小，康复快，美容效果更佳，也符合现代微创技术的发展方向和要求。同时，由于去除了结石又保留了胆囊生理功能，避免了胆囊切除的诸多并发症，有益于患者身体及心理康复，有一定的社会需求。

3.2 经脐单孔腹腔镜保胆取石术的操作难点及体会

早期术者使用常规腹腔镜器械[8]，或使用简易自制防漏气的单孔穿刺装置[9]完成单孔胆囊切除术，由于器械相互干扰、“筷子效应”,不能形成三角操作等，手术难度大。目前，市场上已有多家公司生产的经脐单孔腹腔镜手术器械，能一定程度解决穿刺套管漏气、器械之间互相干扰、“管状视野”及“筷子效应”等问题，使单孔腹腔镜胆囊切除术迅速得到开展。单孔条件下的保胆取石术的主要难点在取石和缝合胆囊环节。因此，我们在选择病例时首先选择胆囊结石数目较少者，大部分为1枚结石的病人，一方面可以减少取石难度及时间，同时也为防止因观察困难而遗留结石。术中取石我们采用可弯曲胆囊抓钳，可以沿胆囊长轴方向进入胆囊，抓钳为抱持型，结石不易滑脱，但应注意夹持力度，防止夹碎结石而增加麻烦。由于前述的所谓“筷子效应”使单孔条件下的缝合和打结更为困难，因此，术中需要根据结石大小，尽量缩小胆囊切口大小，减少缝合操作。单孔条件下缝合的主要难度之一是视野不佳，因此，需要良好的麻醉及助手的经验和密切配合，通过一定例数的训练之后会有所提高；另一难点是缝合时进针角度限制，我们体会在切开胆囊时应考虑胆囊切口方向和针持的方向相适应，这样可以降低缝合难度。另外，在打结时我们采用3-0可吸收缝线单层间断8字缝合，针距及边距均为3～4 mm，灵活采用2把器械绕线打结的方法，同时第1结为外科结，以防止打结不紧[10]。我们体会在实际操作中不论是使用单孔专用的S形针持还是三孔法中传统的直线型针持，缝合及打结时手柄干扰均较为严重，需要在器械方面进一步改进。我们体会通过不断训练，这些操作技术均可以不断提高。

此外，在观察胆囊内有无残留结石或新生物时，我们主要靠腹腔镜直接进入胆囊内观察，视野较纤维胆道镜好，同时经脐部进入时较为方便快捷。也有术者报道联合使用纤维胆道镜观察[11]，考虑本组病例术前结石数目较为清楚，未使用纤维胆道镜。

3.3 单孔腹腔镜保胆取石适应证

结合我们前期的经验，常规腹腔镜下保胆取石适应证有以下几个方面[10]：①无症状或症状轻微的胆囊结石；②胆囊大小形态正常,胆囊壁厚≤0.5 cm,必要时行超声脂餐试验证实胆囊浓缩及收缩功能良好；③患者保胆意向强烈；④排除恶性病变；⑤无严重心、肺、肝、肾疾病及凝血功能障碍，可耐受腹腔镜手术。单孔腹腔镜下保胆取石的适应证尚无权威的统一标准，但由于开展初期器械条件及技术水平的限制，还应注意以下2点。①结石大小、数量：通常术前超声判断结石<3枚，最好能数目准确，以保证取石的彻底性和手术时间不致太长，结石需成形且直径<3.0 cm，泥沙样和充满型结石为禁忌；②患者体形：高大、肥胖的患者，因腹壁较厚及脐部距胆囊较远，增加了胆道镜取石及缝合的难度，甚至导致手术失败。本组病例BMI 24.0～28.7,26.3±1.5，排除了部分肥胖病人。此外，我们认为不必设置年龄限制，由于老年人整体消化器官功能减退，保留胆囊对维护其消化功能更为有利，同时单孔无瘢痕技术也并非年轻人的“专利”，我们在既往施行胆囊切除术时，为部分老年人施行单孔无瘢痕腹腔镜手术后，患者亦表示非常满意[12]。

当然，100多年来的实践证明胆囊切除术是胆囊结石外科治疗的金标准，然而保胆取石也有一席之地，目前在胆囊是切抑或保的观点上尚有争议[13～15]，且缺乏统一标准。本文对此不做进一步探讨。我们认为经脐单孔腹腔镜保胆取石术具有创伤更小、更美观的优点，但技术难度较大，需要有经验的医生有选择的开展，对于有特殊需求的患者来说不失为一种选择。相信随着技术水平的提高和器械的研发,技术难度降低，将逐渐得到推广应用。

1 吴阶平，裘法祖，主编. 黄家驷外科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2000.1290-1291.

2 吴硕东，韩金岩.单孔腹腔镜胆囊切除术的应用进展.腹腔镜外科杂志，2012，17(12)：881-883.

3 朱江帆，胡 海，马颖璋，等．经脐入路腹腔镜手术的初步临床报告．中国微创外科杂志，2008，8(1)：75-77.

4 周志涛，毛常青，吕培标，等.单孔腹腔镜经脐胆囊切除术60例临床观察.海南医学，2013，24(3)：352-354.

5 王惠群，傅贤波.我国内镜微创保胆取石术的发展现状分析.中国微创外科杂志，2010,10(6)：481-485.

6 胡三元.自然腔道内镜外科手术国内外现状及进展.临床外科杂志，2009，17(12)：809-811.

7 胡 海，黄安华，张 文，等.免气腹经脐单孔腹腔镜保胆取石术8例报告.腹腔镜外科杂志，2010，15(1):6-8.

8 张忠涛，韩 威，李建设，等．经脐单孔腹腔镜胆囊切除术1例报告．腹腔镜外科杂志，2008，13：314-315.

9 张光永，胡三元，李 峰．经脐单孔腹腔镜胆囊切除术．腹腔镜外科杂志，2009，14(1)：18-20．

10 徐新保，张洪义，张 辉，等.腹腔镜胆囊切开取石(息肉)术93例报告.腹腔镜外科杂志，2012，17(11)：834-836.

11 李 毅,崔丽娟,吴涯昆，等.经脐单孔腹腔镜保胆取石初步分析.中华腔镜外科杂志(电子版)，2011，4(6)：17-20.

12 刘承利，张洪义，张 辉,等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术56例回顾性分析.中国微创外科杂志，2012，12(9)：790-792.

13 张宝善.微创外科内镜保胆的新思维.微创医学，2010，5(3)：193-196.

14 智绪亭．保胆取石术之我见. 腹腔镜外科杂志,2009,14(1)：12-14.

15 张永杰.对现阶段倡导保胆取石的几点质疑.肝胆胰外科杂志，2010，22(5)：355-357.

(修回日期：2013-12-08)

(责任编辑：李贺琼)

TransumbilicalSingle-portLaparoscopicGallbladder-preservingCholecystolithotomy:aReportof16Cases

LiuChengli,ZhangHui,XuXinbao,etal.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,AirForceGeneralHospital,Beijing100142,China

ObjectiveTo investigate the feasibility and clinical value of transumbilical single-port laparoscopic gallbladder-preserving cholecystolithotomy for cholecystolithiasis．MethodsTransumbilical single-port laparoscopic gallbladder-preserving cholecystolithotomy was performed on 16 patients with cholecystolithiasis from March 2011 to March 2013．Following the routine preoperative procedures, a tri-channel trocar was placed to establish transumbilical single-port. Calculi were removed from the incision of fundus of gallbladder by flexible electric hook and grasping forceps, then a intermittent figure-of-eight suture was used to close the gallbladder incision with absorbable surgical suture.ResultsAll operations were completed successfully．No residual calculi were observed after the surgery. The average operative time was (85.4±28.4)min ( range, 60-160 min)．No celiac drainage tube was placed. Liquid diet started 12 h postoperatively and normal food intake started after bowel function recovery. The postoperative hospital stay was 2-4 d. Postoperative mild bile leakage occurred in 1 case, and the symptoms (right upper and right middle abdominal pain) disappeared within 48 hours after analgesic therapy. No seroperitoneum was observed 1 month later. No organ damage or other complications occurred．The 16 cases were followed up for 2 to 24 months with a median of 15.5 months, during which no recurrent calculi were found, and no incision infection, umbilical hernia, or seroperitoneum occurred.ConclusionsTransumbilical single-port laparoscopic gallbladder-preserving cholecystolithotomy is effective and safe with good cosmetic outcomes. It’s a good choice for patients with requirements for beauty and gallbladder-preserving, but the procedure is more difficult to perform than three-port laparoscopic cholecystolithotomy.

Cholecystolithiasis; Transumbilicus single-port laparoscopy; Gallbladder-preserving cholecystolithotomy

R657.4

：A

：1009-6604(2014)03-0267-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.03.023

2013-06-16)