鼻内镜手术治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤

丁元吉 王 红 张 利

(河北省第七人民医院耳鼻咽喉科，定州 073000)

·临床论著·

鼻内镜手术治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤

丁元吉 王 红 张 利

(河北省第七人民医院耳鼻咽喉科，定州 073000)

目的探讨鼻内镜手术治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的方法及可行性，观察其疗效。方法回顾性分析2008年1月～2012年12月57例鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的临床资料，均行鼻内镜下切除手术。根据病变程度和范围，选择经典式鼻内镜手术，鼻内镜中鼻道、下鼻道联合上颌窦开窗术，鼻内镜辅助下Caldwell-Luc手术。观察术后复发率。结果随访1～3年，(23±9)月。复发率10.5%(6/57)，其中经典式鼻内镜手术9.7%(3/31)，鼻内镜中鼻道、下鼻道联合上颌窦开窗术10.0%(2/20)，鼻内镜辅助下Caldwell-Luc手术16.7%(1/6)。复发6例均行二次鼻内镜手术，随访6～12个月，平均7.5月，无再次复发。结论鼻内镜下手术治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤手术损伤小，术后复发率低，临床疗效较好。

内翻性乳头状瘤; 鼻内镜手术; 鼻腔鼻窦

鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤(nasal inverted papilloma, NIP)是较常见的上皮源性良性肿瘤。高复发性、破坏性生长方式及易恶变为其临床特性。鼻内镜下手术治疗NIP已成为首选治疗方法[1]。我们回顾性分析2008年1月～2012年12月我科57例鼻内镜治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的临床资料，随访1～3年，观察其疗效。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组57例，男39例，女18例。年龄29～76岁，(52.5±7.5)岁。均有不同程度鼻塞、脓涕和涕中带血、间断鼻出血，伴嗅觉下降、头昏头痛等症状。病程3个月～10年，(2.5±0.6)年。均为单侧发病，左侧28例，右侧29例。鼻内镜局部检查可见鼻腔局部淡红色肿物，乳头或息肉状，表面不平，质较硬，触之易出血。术前未行病理检查。行鼻窦螺旋CT骨窗加软组织窗扫描成像，并行冠状位及矢状位重建，肿瘤侵及鼻腔26例，侵及鼻腔和上颌窦18例，侵及鼻腔、上颌窦及筛窦7例，侵及鼻腔、筛窦、蝶窦3例，侵及鼻腔、筛窦、额窦3例。根据Krouse分期法[2]：T1期26例(肿瘤局限于鼻腔内)，T2期27例(肿瘤局限于窦口鼻道复合体、筛窦、上颌窦的内壁)，T3期4例(肿瘤侵犯上颌窦外壁或下壁，或侵入蝶窦或额窦)，T4期0例(肿瘤已有鼻、鼻窦外侵犯或有恶变)。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 经口腔气管插管全凭静脉麻醉，术中采用控制性低血压。收缩鼻黏膜后，仔细辨认鼻腔结构及肿瘤蒂部，常规钳取肿瘤组织行冰冻活检。经典式鼻内镜肿瘤局部切除手术31例，病变主要侵及鼻腔、鼻道窦口复合体、筛窦、上颌窦前外侧壁的肿瘤，将肿瘤大块切除，同时切除局部增生的骨质，电凝止血。鼻内镜中鼻道、下鼻道联合上颌窦开窗术20例，通过开窗能够清楚地显示上颌窦大部分病灶，做到直视下彻底清除病灶。鼻内镜辅助下Caldwell-Luc手术6例，主要针对于上颌窦瘤体累及内壁前下、底壁前部、颧隐窝、牙槽隐窝等，单纯鼻内镜切除困难者。对局部可疑肿瘤残留处及肿瘤边缘行电凝烧灼处理[3]。若肿瘤累及鼻中隔，于肿瘤周围0.5 cm行该侧黏骨膜切除。对肿瘤位于蝶窦者，通过开放并扩大蝶窦口清除窦内肿瘤，如肿瘤暴露不佳，可行前部大部切除，术中注意保护局部重要结构，勿损伤视神经骨管及颈内动脉管。对肿瘤蒂部骨质增生予以电钻磨除。如瘤体累及眶纸板，沿瘤体周边骨膜下切除肿瘤，一并切除增生的骨质。对于额隐窝及额窦的肿瘤，行Druf Ⅱ～Ⅲ术[1]切除肿瘤，用电钻磨除额隐窝外侧上颌骨额突及前壁额鼻嵴，充分开放额窦自然口，切除肿瘤。

1.2.2 术后处理 鼻腔高膨胀止血海绵于术后48～72 h取出，每日用自拟中药疏风通窍汤口服加鼻腔冲洗，并给予抗生素5～7 d。出院后1个月内每周复查一次，2个月至半年每2周复查一次，及时处理术腔内新生肉芽组织、囊泡、息肉、粘连、残余肿瘤，直至术腔上皮化完成。半年后每月复查一次，行鼻内镜检查，观察肿瘤原位及术腔情况，对发现新生肿瘤组织行病理检查确诊。

2 结果

出血量(110±32.5)ml，无并发症发生，术后病理均为乳头状瘤，其中7例不典型增生，6例合并鼻息肉。全组随访1～3年，(23±9)月。复发6例，复发率10.5%(6/57)，其中经典式鼻内镜手术9.7%(3/31)，鼻内镜中鼻道、下鼻道联合上颌窦开窗术10.0%(2/20)，鼻内镜辅助下Caldwell-Luc手术16.7%(1/6)。6例复发时间为术后3～6个月，部位为肿瘤原发部位，鼻窦CT检查见局部软组织密度影，均行二次鼻内镜手术，随访6～12个月，平均7.5月，鼻内镜及鼻窦CT检查见窦腔黏膜正常，无再次复发。

3 讨论

NIP发病原因不清，可能与人乳头瘤病毒(human papilloma virus，HPV)感染有关[4]。鼻窦CT表现为单侧鼻窦软组织密度影，局部骨质可有破坏，鼻窦间隔模糊，肿瘤起源处骨质增生[4]。NIP多为单侧发病，偶有双侧发病，好发部位多位于中鼻道区域，病理表现为指状或分叶上皮下浸润。NIP具有高复发、易恶变、破坏性生长的特点，手术切除是治疗的最佳方式。

传统根治性手术多为鼻外侧切开或面中掀翻术式，出血多，手术破坏性大[5]，病变暴露不清，面部遗留瘢痕，患者很难接受。传统手术方式复发率10%～71%[1]。鼻内镜技术的普及及放射影像学的发展使得NIP的早期诊断及治疗成为可能，鼻内镜可清晰观察肿瘤发病部位及范围，利用不同角度的鼻内镜可做到彻底切除肿瘤。手术经鼻内实施，无鼻外切开所遗面部瘢痕，还能保留鼻腔鼻窦正常结构和黏膜，利于鼻腔功能恢复。因此，鼻内镜手术是治疗NIP的首选方法。

鼻内镜下行NIP切除的方式有经典式鼻内镜手术，并经中鼻道上颌窦开窗、联合开窗、鼻内镜辅助Caldwell-Luc手术及鼻内镜下鼻侧壁切除等。郑春泉等[6]采用鼻内镜、鼻侧切、传统鼻部手术等不同手术方式治疗NIP 222例，认为鼻内镜是治疗NIP安全、有效的方法。本组采用鼻内镜下手术切除NIP取得了较好的临床疗效，复发率10.5%，与韩玲[7]的报道一致。根据肿瘤的来源及范围选择恰当的术式，在鼻内镜下彻底清除肿瘤组织。对于局限于鼻腔和鼻窦的NIP，通常可以通过单纯鼻内镜手术切除，不需要鼻外径路。如肿瘤累及鼻窦以外，甚至发生颅底侵犯，通过鼻内径路无法切除者，要经鼻面联合径路或鼻颅联合径路治疗。对于额窦肿瘤，单纯行45°或70°镜开放额隐窝有时不能完全暴露肿瘤，行Druf手术可获得良好的暴露及视野，对防止术后复发亦很有帮助。

对于肿瘤起源部位骨质，术前CT显示有局限性骨质增生，术中可见NIP蒂部与骨质增生部位一致。局部骨质表面粗糙不平，生发新生的血管，肿瘤组织不易彻底清除，应用磨钻去除增生骨质，电凝封闭供血的小血管，以降低其复发率，减少出血。

鼻内镜手术治疗NIP出血较其他良性肿瘤多，影响术野清晰度，增加手术风险。我们体会：①术中采用控制性低血压技术，使血压维持在正常水平的低限；②采用合适角度的内镜，加用辅助手术入路，保证清楚显示肿瘤轮廓；③在正常边界处大块切除肿瘤，采用肾上腺素棉条边分离边压迫；④使用电凝处理创缘和肿瘤蒂部出血，可顺利切除肿瘤。本组出血最多1例320 ml，为T3期老年患者，广泛侵犯上颌窦外、下、后壁，肿瘤充满窦腔，行鼻内镜辅助下Caldwell-Luc手术入路，切除肿瘤及部分鼻腔外侧壁，历时2.5 h。出血原因考虑与肿瘤充满窦腔，视野欠清，老年患者动脉硬化，血管反应性降低有关。

NIP的复发虽经技术改进而减少，但仍是困扰临床工作者的难题。我们观察到肿瘤复发多为原位复发，复发的原因可能有：①肿瘤切除不彻底；②早期手术技术熟练程度不够，肿瘤暴露不彻底；③术中出血多，时间长，影响术者视野及自信心；④组织病理学表现细胞不典型增生，本组7例表现为不典型增生，2例复发，复发率为28.6%。其中切除不彻底是术后复发的主要原因。⑤NIP伴息肉影响术者对手术范围的判断。本组6例伴鼻息肉，3例蒂于钩突，2例蒂于下鼻甲后端，1例蒂于上鼻甲。术中注意：术前通过鼻内镜局部及影像学检查，准确了解病变范围；CT对肿瘤范围的估计是最常用的手段之一，但CT难以区分肿瘤组织与周边的炎性组织，常导致估计不准，Yousuf等[8]报道CT中骨炎在判断肿瘤原发部位准确性高。术中仔细检查鼻腔和鼻窦的全面情况，特别是利用不同角度的鼻内镜观察额隐窝、上颌窦前内侧壁夹角、泪前隐窝、前后牙槽隐窝、颧隐窝等不易观察到的区域。我们体会术中彻底切除肿瘤组织，磨除局部增生的骨质，术后加强定期复查，可进一步提高治愈率[9]。

综上所述，鼻内镜下手术切除NIP，手术损伤小，术后复发率低，值得临床推广应用。术前根据肿瘤来源和范围确定合理的手术方案，以提高临床治愈率。

1 韩德民，周 兵．鼻内镜外科学．第2版．北京：人民卫生出版社，2012.179-186，205．

2 Jin CL,Yang LX,Wu XH，et al.Effects of carnosine on amygdaloid kindled seizures in Sprague-Dawley rats.Neuroscience，2008，135(3)：939-947.

3 Dubin MG，Kuhn FA.Unilateral multifocal inverted papilloma of the maxillary and frontal sinus.Am J Otolaryngol，2008，31(27)：263-265.

4 田勇泉，孙爱华．耳鼻咽喉头颈外科学．第6版．北京：人民卫生出版社，2005.117．

5 吴雄文.鼻内镜下手术治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的临床疗效观察.中国医药指南,2011,9(18):36-37.

6 郑春泉，孙宝宾，刘 颖，等．鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤手术的术式选择．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40(4)：283-286

7 韩 玲.鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤临床诊治体会.中国现代药物应用,2011,5(4):114-115.

8 Yousuf K,Wright ED.Site of attachment of inverted papilloma predicted by CT findings of osteitis.Am J Rhinol,2007,21(1):32-36.

9 郭清华，彭梅君，邵 华，等.内镜下鼻腔鼻窦内翻性乳头装瘤切除术.当代医学，2011，17(34)：80-81.

(修回日期：2014-01-07)

(责任编辑：王惠群)

TheApplicationofEndoscopicSinusSurgeryforSinonasalInvertedPapilloma

DingYuanji,WangHong,ZhangLi.

DepartmentofOtolaryngology,TheSeventhPeople’sHospitalofHebeiProvince,Dingzhou073000,China

ObjectiveTo explore the feasibility and effect of nasal endoscopic surgery for sinonasal inverted papilloma.MethodsThe clinical data of 57 cases of sinonasal inverted papillomas in nasal cavity and sinus undergoing nasal endoscopic surgery from January 2008 to December 2012 were retrospectively analyzed. Based on the degree and scope of lesion, the surgical procedure was chosen from the classic nasal endoscopic surgery, inferior and middle nasal meatus endoscopy combined with maxillary sinus fenestration and Caldwell-Luc surgery under nasal endoscopy. The postoperative recurrence rate was observed.ResultsAll the cases were followed up for 1-3 years, (23±9) months. The total recurrence rate was 10.5% (6/57). The recurrence rate was 9.7% (3/31) in classic nasal endoscopic surgery, 10.0% (2/20) in inferior and middle nasal meatus endoscopy combined with maxillary sinus fenestration, and 16.7% (1/6) in Caldwell-Luc surgery under nasal endoscopy. The 6 recurrent cases

secondary nasal endoscopic surgery and were followed up for 6-12 months (average, 7.5 months). No recurrence was found in the follow-up.ConclusionNasal endoscopic surgery for the treatment of nasal sinus inverted papilloma is minimally invasive and has low recurrent rate.

Inverted papilloma; Endoscopic surgery; Paranasal sinus

R739.62

：A

：1009-6604(2014)03-0249-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.03.017

2013-10-15)