中上部进展期胃癌腹腔镜保留胰脾清扫No.10、11淋巴结的技巧*

江小杰 林庆凡 简陈兴 吴黎敏

(莆田学院附属医院肿瘤外科，莆田 351100)

·临床论著·

中上部进展期胃癌腹腔镜保留胰脾清扫No.10、11淋巴结的技巧*

江小杰 林庆凡 简陈兴 吴黎敏**

(莆田学院附属医院肿瘤外科，莆田 351100)

目的探讨中上部进展期胃癌腹腔镜手术保留胰脾时，清扫No. 10、11淋巴结的技巧。方法回顾性分析2012年1月～2013年6月86例腹腔镜保留胰脾清扫No. 10、11淋巴结的中上部进展期胃癌的临床资料及手术情况。结果清扫No. 10淋巴结1～15个，(3.8±1.6)个，No. 10淋巴结转移率15.1%(13/86)；清扫No. 11淋巴结1～12个，(3.2±1.3)个，No. 11淋巴结转移率11.6%(10/86)。无一例因术中损伤脾血管或脾实质而中转开腹。未出现No. 10、11淋巴结清扫相关术后并发症(如脾门区出血、脾缺血或坏死、胰漏等)。结论中上部进展期胃癌腹腔镜手术保留胰脾清扫No. 10、11淋巴结是安全、可行的术式。对脾门血管变异充分认识，仔细解剖和正确找到脾门区域淋巴结清扫的入口是彻底清扫No. 10、11淋巴结的关键。

胃癌； 腹腔镜； 保留胰脾； 淋巴结清扫

第14版日本胃癌处理规约规定，中上部进展期胃癌在行胃癌D2根治术时，应常规清扫沿脾动脉旁(No. 11)和脾门淋巴结(No. 10)[1]。但在临床实际操作中，No. 10、11淋巴结清扫具有一定风险和难度，且腹腔镜下操作更具复杂性。因此，如何在腹腔镜胃癌切除手术中实现保留胰腺、脾脏的No. 10、11淋巴结清扫引起了越来越多胃肠外科医师的关注。2012年1月～2013年6月，我们在腹腔镜下采用保留胰脾的No. 10、11淋巴结清扫技术治疗中上部进展期胃癌，取得满意效果，现将手术经验技巧总结如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组86例，男56例，女30例。年龄34～80岁，(59.3±9.2)岁。电子胃镜及上腹部CT提示肿瘤位于胃中上部，其中胃窦30例，胃体56例，侵犯深度T2期14例，T3期47例，T4a期25例。胃镜活检病理为胃腺癌。胃镜、CT及其他相关辅助检查确认未侵犯周围脏器和无远处转移。

病例选择标准：淋巴结转移在D2淋巴结清扫范围内，肿瘤浸润深度在浆膜层以内，如肿瘤侵犯浆膜，面积需<10 cm×10 cm，排除淋巴结转移融合并包绕重要血管、癌肿与周围组织广泛浸润及全身情况不良不能耐受手术者。

1.2 手术方法

按腹腔镜胃恶性肿瘤手术操作指南(2007版)[2]，采用五孔法，主要使用超声刀分离切除大网膜，胃全部、食管下段部分、十二指肠球部部分，常规清扫No.1、2、3、4sa、4sb、4d、5、6、7、8a、9、11p、11d、10组淋巴结，使用改良P襻吻合。

其中No.11、10组淋巴结清扫具体方法如下：取头高脚低15°～25°，向右倾斜20°～30°体位，术者位于患者两腿之间，助手及扶镜手均位于患者右侧。清扫No. 11淋巴结：暴露胰后间隙的脾动脉主干，沿脾动脉表面的解剖间隙彻底清扫脾动脉远侧端周围的脂肪淋巴组织。遇到胃后动脉，需紧贴脾动脉主干将其裸化后于根部离断。清扫No.10淋巴结：以胃网膜左血管断端为起点，超声刀紧贴脾叶动脉表面的解剖间隙，小心、细致地分离，裸化胃短血管予以离断，然后继续裸化脾叶动脉前方和后方，彻底清扫脾门脂肪淋巴组织。

2 结果

手术时间200～295 min，(241±56)min。术中出血量80～450 ml，(176±45)ml。无中转开腹。淋巴结清扫数目14～49个，(22.1±5.2)枚。淋巴结转移数目0～18枚，(2.4±1.2)枚。清扫No.11淋巴结1～12个，(3.2±1.3)个，No.11淋巴结转移率11.6%(10/86)；清扫No.10淋巴结1～15个，(3.8±1.6)个，No.10淋巴结转移率15.1%(13/86)。术后肛门恢复排气时间2～6 d，(3.7±1.0)d。术后住院时间7～16 d，(9.2±3.3)d。3例术后并发症，包括腹腔内感染1例，肺部感染2例，经加强抗感染等治疗后好转；未出现No.10、No.11淋巴结清扫相关术后短期并发症(如脾门区出血、脾缺血或坏死、胰漏、膈下感染)。80例规则随访3～18个月，(9.1±2.4)月，均未出现术后长期发热、糖尿病等。

3 讨论

中上部进展期胃癌腹腔镜D2根治术时，为达到彻底清扫No. 10、11淋巴结的目的，很多术者不可避免采用联合远端胰腺、脾脏的切除而实现。但是，近年来研究表明，联合远端胰腺、脾脏切除的淋巴结清扫不仅未能提高患者术后的生存率和降低复发率，相反却增加了术后并发症发生率和手术死亡率[3]。因此，随着腹腔镜胃癌手术技术的进步，如何在保留胰脾前提下，规范性实施No.10、11淋巴结清扫成为研究的热点及难点。

3.1 No.10、11淋巴结清扫的必要性和安全性

中上部胃癌具有不易早期发现、向食管浸润力强、分化程度低、恶性程度高等临床病理特点，另一解剖学特点是中上部进展期胃癌的部分淋巴引流常向胰体尾部和脾门引流，中上部进展期胃癌No.10、11淋巴结转移率在11.5%～29.5%，5年生存率明显低于中下部癌，表明脾门区淋巴结转移是影响进展期胃上部癌预后的独立因素之一[4～6]。本研究No.10、11淋巴结转移率分别为15.1%、11.6%，基本与文献报道一致。因此，No.10、11淋巴结在胃中上部癌有较高的转移率，无论预防性清扫或治疗性清扫都是必要的。

Hyung等[7]将腹腔镜保留胰脾的脾门淋巴结清扫术应用于胃上部癌根治术，平均清扫脾门淋巴结2.7枚，李平等[8]腹腔镜下平均清扫脾门淋巴结3.6枚，与本组结果基本一致。林超鸿等[9]报道，保留胰脾的脾门区淋巴结清扫与切除胰脾相比术后并发症无差异。本组均未出现脾门区出血、脾缺血或坏死、胰漏、膈下感染、术后长期发热、糖尿病等No.10、11淋巴结清扫的相关并发症。上述研究表明：腹腔镜保留胰脾的No.10、11淋巴结清扫治疗中上部进展期胃癌技术是安全、可行的，并不增加术后并发症，短期疗效满意。

3.2 腹腔镜下No.10、11淋巴结清扫技巧

脾门区解剖间隙狭小，位置深在，且胰体尾部、脾门区血管毗邻复杂，解剖变异时常出现，故腹腔镜保留胰脾的No.10、11淋巴结清扫对术者是一种挑战，不仅需要经验丰富的固定团队，更需掌握一定的技巧才能顺利完成。

在行该区域淋巴结清扫时，患者需取头高脚低右倾体位，通过重力作用使脾门区暴露充分。部分患者可能存在网膜组织与脾粘连的情况，在进行淋巴结清扫之前应将粘连松解，牵拉胃的力度不宜太大，防止脾脏撕裂出血。然后将大网膜置于胃的右下方，胃底向肝上方牵引。助手注意张紧脾胃韧带，术者将胰体尾部向下压，由下往上分离胰尾被膜至胰尾上缘的胰后间隙，将脾动静脉骨骼化，并裸化胃网膜左血管根部，显露胰腺尾部及脾门。因脾胃韧带内有4～6支胃短血管，在暴露胃短血管时应分层分离胃短韧带，切忌用超声刀盲目夹持大量组织并离断，以免超声刀无法完全闭合血管引起出血。同时需注意显露胃短血管，在根部离断，才能彻底清扫脾门区淋巴结。在脾静脉壁表面清扫淋巴结时，动作要轻柔，尽量用超声刀直接切割，避免钝性分离导致脾静脉撕裂出血。在脾门淋巴结清扫过程中，应在Toldt筋膜表面的平面进行，操作平面不宜过深，以免损伤肾前筋膜后的左肾和左肾上腺。

综上所述，随着腹腔镜技术水平的提高，手术技巧的掌握，中上部进展期胃癌腹腔镜根治手术过程中，在保留胰脾前提下，规范性实施No.10、11淋巴结可成为安全、可行的术式。正确找到脾门区域淋巴结清扫的入口，充分松解脾粘连和对脾门区解剖充分认识是彻底清扫此区域淋巴结的关键。

1 日本胃癌學會.胃癌取り扱い規約.第14版.東京:金原出版株式會社,2010.1-55.

2 中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组.腹腔镜胃恶性肿瘤手术操作指南(2007版).外科理论与实践，2007,12(6):610-615.

3 Csendes A,Burdiles P,Rojas J,et al.A prospective randomized study comparing D2 total gastrectomy versus D2 total gastrectomy plus splenectomy in 187 patients with gastric carcinoma.Surgery,2002,131(4):401-407.

4 韩方海,詹文华,李玉明,等.胃癌根治术联合脾脏切除远期疗效分析.中华外科杂志,2005,43(17):1114-1117.

5 高红桥,刘玉村,赵建勋,等.胃癌10和11组淋巴结转移及其清扫.中国现代医学杂志,2003,13(11)：57-60.

6 陈志新,胡建昆,于永扬，等.近、远端胃癌临床病理特点分析(附428例报告).中国普外科基础与临床杂志,2002,9(3):151-153.

7 Hyung WJ,Lim JS,Song J,et al.Laparoscopic spleen-preserving splenic hilar lymph node dissection during total gastrectomy for gastric cancer.J Am Coll Surg,2008,207:e6-e11.

8 李 平,黄昌明,郑朝辉,等.腹腔镜保脾的脾门淋巴结清扫在胃上部癌根治术中的应用.中华外科杂志,2011,49(9):795-798.

9 林超鸿，秦环龙.保留脾胰清除脾门和脾动脉干淋巴结的胃癌手术疗效观察.中华普通外科杂志,2002,17(3):155-156.

(修回日期：2014-01-02)

(责任编辑：王惠群)

TheSignificanceandSkillofLaparoscopicSpleen-andPancreas-preservingDissectionofNo.10andNo.11LymphNodesinAdvancedUpper-middleGastricCancer

JiangXiaojie,LinQingfan,JianChenxing,etal.

DepartmentofOncologly,TheAffiliatedHospitalofPutianUniversity,Putian351100,China

ObjectiveTo investigate the significance and skill of laparoscopic spleen- and pancreas-preserving dissection of No.10 and No.11 lymph nodes in advanced upper-middle gastric cancer.MethodsThe clinical data and surgical procedure of 86 patients with advanced upper-middle gastric cancer undergoing laparoscopic spleen- and pancreas-preserving dissection of No. 10 and No. 11 lymph nodes were retrospectively analyzed.ResultsThe average number of No. 10 lymph nodes dissected was 3.8±1.6 (range, 1-15), and the metastasis rate was 15.1% (13/86). The average number of No.11 lymph nodes dissected was 3.2±1.3 (range, 1-12), and the metastasis rate was 11.6% (10/86). None of the cases were converted to open surgery due to splenic vein or parenchyma injury. No lymphadenectomy related complications, such as bleeding of splenic hilar, spleen ischemia or necrosis,or pancreatic leakage occurred.ConclusionsLaparoscopic spleen- and pancreas-preserving dissection of No. 10 and No. 11 lymph nodes is feasible, safe and effective in advanced upper-middle gastric cancer. The key to complete dissection of lymph nodes is being familiar with the anatomy variance of splenic vessel, scrutinized dissection and accurate location of the entrance to lymph node dissection.

Gastric cancer; Laparoscope; Spleen- and pancreas-preservation; Lymphadenectomy

卫生部胃癌微创手术治疗规范化研究课题(W2013R60)；福建省莆田市科技计划项目(2012S10(2))

R735.2

：A

：1009-6604(2014)03-0204-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.03.004

2013-09-15)

**通讯作者，E-mail:ptxywlm@126.com