吕海江教授治疗湿性年龄相关性黄斑变性的经验

吴学志 吕海江

2河南中医学院

年龄相关性黄斑变性（age-related macular degeneration，AMD）又称老年性黄斑变性，是一种与年龄密切相关的退行性可致盲性疾病，发病年龄一般在50岁以后。其确切病因和发病机制尚未完全明确，目前也无特别有效的治疗方法。临床上分为干性和湿性两类，湿性AMD以脉络膜新生血管（CNV）形成为主要特征，治疗上主要围绕如何抑制或消除CNV进行〔1〕，目前西医多采取贝伐单抗或雷珠单抗玻璃体腔注射，或行PDT光动力疗法等，虽然在临床上取得一定的疗效，但是费用较高，普通患者很难承受，在实际的临床治疗过程中难以得到推广。吕海江教授是全国名老中医，从医40年，临床经验丰富，理论知识深厚，对于本病有自己独特的认识，现将其治疗湿性AMD的辨证思路及临床经验总结介绍如下。

1 脾气虚弱为本

AMD的发病与年龄相关，吕海江教授认为这是人体机能衰退过程的一种病理表现。《脾胃论》曰：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。若脾胃之本弱，饮食自倍，脾胃之气既伤，元气亦不能充，而诸病之所由生也。”脾胃为后天之本，气血生化之源，五脏六腑四肢百骸，无不赖以濡养，气血旺盛，精足气充而神采奕奕，气血不足，阳衰于外，阴虚于内。脾胃居中焦，吐故纳新则“清阳出上窍，浊阴出下窍”，气血精液方可生化无穷。张景岳认为：“土气为万物之源，胃气为养生之主。”说明脾胃在防病、延缓衰老及维持机体健康方面的重要价值。

中医眼科五轮学说认为：瞳神属肾，统属水轮，即黄斑亦归肾水。《素问·金匮真言论》曰：“中央黄色，入通于脾。”《兰室秘藏》曰：“夫五脏六腑之精气，皆禀受于脾，上贯于目，脾者诸阴之首也，目者血脉之宗也。故脾虚则五脏之精气皆失所司，不能归明于目矣。”〔2〕陈达夫〔3〕在六经辨证中也提出“黄斑区属于足太阴脾经”。黄斑是中心视力最敏锐的部位，黄斑能否聚光视物全赖精气所养，而脾胃是后天精气化生的所在。

吕海江教授根据历代眼科医籍的理论和治疗原则，结合自己长期对本病的临床研究认为：脾气虚弱是本病的基本病机，治疗脾虚是其关键。

2 痰瘀水湿是其发病特点

中老年人由于脾胃功能渐衰，易出现津液代谢障碍及血行不畅而形成痰浊，瘀血。痰瘀二者互为因果。痰浊和瘀血是机体受致病因素作用后产生的病理产物，而且可成为新的致病因素引起多种病变。《内经》曰：“脾不及，则令人九窍不通”，“诸湿肿满，皆属于脾”。《灵枢·邪气脏腑病形》说：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为之睛。”这说明眼与脏腑之间，依靠经络的连接贯通，保持着有机的联系，通过经络的不断输送气血，才能维持眼的视觉功能。在解剖学上，眼内脉道幽深，经络细，久病伤及脉络，伤络则气血不行成瘀〔4〕。

因此，吕海江教授认为，在黄斑变性的发病过程中，痰瘀水湿相合为病，既是疾病的临床表现，又是病理变化的产物。

3 以益气健脾，利湿化瘀为基本治疗方法

《素问·至真要大论》曰：“气血和平，长有天命。”气血充盈和调平衡是人体健康的必要条件。《重定灵兰要览》说：“气与血，犹水也，盛则流畅，少则壅滞。”脾是五脏之中脏腑精气升降运动的枢纽，当人体脏腑功能低，气机相对虚弱，“元气虚，必不能达于血管，血管无气，必然停留而瘀”。脾气虚弱，病邪内生，或外邪乘虚而入，均可使人体脏腑组织及经络官窍功能紊乱，发生疾病。《灵枢·口问》云：“故邪之所在，皆为不足。”《太平圣惠方·眼内障论》中云：“眼通五脏，气贯五轮。”欲升清阳之气，亦先补脾气，气充方能纳运有常，散精有力，目窍四肢得养，目视精明，体健有力；气为血之帅，气行则血行，气止则血止，血无气不行。《灵枢·百病始生》也说：“此必因虚邪之风。与其身形，两虚相得，乃客其形。”从该病的病因上看，年老体虚，正气不足，卫外不固，机体脏腑组织功能紊乱，最终导致内外各种致病邪气，乘虚侵袭人体。脾的功能失常，出现津液代谢障碍及血行不畅形成痰浊，瘀血。痰瘀二者互为因果，互相影响，血瘀停痰，痰瘀碍血。气血瘀滞使水湿上泛，引起眼底水肿，出血，渗出等病变。整个发病过程与脾主运化水湿功能有关。

吕海江教授认为：黄斑变性的病机应以脾气虚弱为本，痰瘀互结为标。治疗要根据辨病和辨证相结合，局部和整体相结合的原则，采用益气健脾治其本，利水渗湿，活血散结治其标。运用活血化瘀，利水渗湿法，使脉道通利，瘀血去新血生，从而改善眼底局部状态，加强眼与五脏六腑的脉络联系，恢复黄斑视功能。

4 病案举例

患者，男，68岁，2007年3月2日来就诊，主诉右眼突然视力模糊伴变形3个月余，并诉有失眠、健忘、纳差、心烦气闷，大便溏泄。检查视力右眼0.15，左眼1.0，右眼底可见视盘边界清，色可，动静脉比=2∶3，黄斑区色素紊乱，有渗出，中心凹反光消失。荧光素眼底血管造影（FFA）检查提示黄斑区有花边状荧光素渗漏。舌质淡白，周边有齿痕，苔薄白脉沉细无力。证属气虚血瘀，脉道阻塞，血不归经。治宜益气健脾，活血通脉。药用益气复明汤：黄芪15 g、白术15 g、丹参 6 g、猪苓 10 g、党参 15 g、川芎 10 g、生蒲黄 10 g、茯苓 10 g、白芍 10 g、当归 10 g，三七粉 15 g。服药2周，右眼视力0.4，出血明显吸收，黄斑区水肿减退，上方再服15剂，右眼视力0.6，眼底黄斑区出血基本吸收，黄斑区中心凹反射可见，FFA检查提示黄斑区有低荧光，未见荧光增强，扩大。

按：本例为脾气虚弱型黄斑病变，由于气虚血瘀所致，因“血不行则为水”，脉道瘀阻致黄斑区水肿渗出，视力下降。治则为补中益气，活血散结，自拟益气复明汤，取气行则血行之意。方中党参，黄芪合用健脾胃助运化，共为君药；白术、茯苓、猪苓，泽泻具有燥湿健脾利水之功，促进眼底水肿吸收，同时脾健则统血有权，血不外溢，共为臣药；当归、白芍、丹参、生蒲黄，三七粉合用，补血活血止血，补而不壅滞，止而不涩，使瘀血去新血生，共为佐药；葛根入阳明经，鼓舞胃气，载诸药上行头目为使药。全方使脾气强健，清阳之气上升，气血津液各安其道，眼底血止肿消，九窍通利，目视精明。

[1]李凤鸣，刘家奇.实用眼科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2002：509.

[2]姚大莉，王明芳.用内眼辨证治疗老年性黄斑变性[J].四川中医，2002，20（6）：7-8.

[3]罗国芬.陈达夫中医眼科临床经验[M].成都：四川科学出版社，1985：46-58.

[4]沈雪勇.“目系”浅析[J].中国中医眼科杂志，1996，6（3）：169.