导管接触性溶栓治疗急性期下肢深静脉血栓的应用

许冉 孟鑫

导管接触性溶栓治疗急性期下肢深静脉血栓的应用

许冉 孟鑫

目的 通过对比留置导管接触性溶栓与常规的浅静脉溶栓的临床疗效 , 评价留置导管接触性溶栓治疗急性期下肢深静脉血栓的疗效。方法 急性期下肢深静脉血栓患者 127 例 , 随机分为导管接触性溶栓组 (67 例 )与浅静脉溶栓组 (60 例 )。导管接触性溶栓组 ：尿激酶 20 万单位溶于 100 ml生理盐水 , 采用微量泵连接留置导管 60 min 泵完 , 每 12 小时泵 1 次 , 每日尿激酶总量 40 万单位 , 应用低分子肝素钠 5000 U 皮下注射 , q.12 h ；低分子右旋糖酐 500 ml静脉滴注 , 1 次 /d ；每 3～5 天经导管行静脉造影 , 调整溶栓导管位置。持续 3～14 d, 根据造影结果选择终止溶栓治疗 , 或进一步行腔内治疗。浅静脉溶栓组 ：尿激酶 20 万单位溶于 100 ml生理盐水 , 60 min 从浅静脉注完 , 2 次 /d, 低分子肝素钠 5000U皮下注射 , q.12 h ；低分子右旋糖酐 500 ml静脉滴注 , 1 次 /d, 持续 7～14 d。患者入院时及出院时均复查静脉超声 , 评估静脉再通情况。结果 两组血栓溶解率比较 , 接触性溶栓组为 (69.1±21.0)%, 浅静脉溶栓组为 (46.3±17.0)%；两组消肿率比较 , 接触性溶栓组为 (86.5±16.0)%, 浅静脉溶栓组为 (80.4±17.0)%。结论 导管接触性溶栓治疗急性期下肢深静脉血栓时安全有效 , 并且疗效优于常规浅静脉溶栓治疗。

下肢深静脉血栓 ；接触性溶栓 ；留置导管

下肢深静脉血栓 (DVT)发病率高 , 再发血栓和血栓后综合征的几率高 , 发生肺动脉栓塞致死率高 , 特别是急性期下肢深静脉血栓。急性期下肢深静脉血栓 50%～70% 发生肺动脉栓塞 , 其中 25%～30% 的患者因未接受正确治疗而死亡。对于急性下肢深静脉血栓形成的治疗 , 目前尚无统一的治疗方法 , 主要包括药物治疗、外科手术治疗和介入腔内治疗 ,以药物溶栓及抗凝治疗为主［1］。本文以 127 例急性期下肢深静脉血栓患者为研究对象 , 探讨在下肢深静脉内留置导管进行接触性溶栓及配合全身抗凝 , 改善循环药物治疗下肢深静脉血栓的疗效。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 收集本科 2010年 7月 ~2013年 12月收治的急性期 DVT患者 127例 , 随机分为导管接触性溶栓组和浅静脉溶栓组。导管接触性溶栓组 ：男 32例 , 女 35例 , 平均年龄 43.2 (16~78)岁 , 其中中央型 DVT 33例 , 周围型 DVT 13例 , 混合型 DVT 21例 , 平均病史 7.4 (2~10)d；浅静脉溶栓组 ：男 28例 , 女 32例 , 平均年龄 45.1(23~67)岁 , 其中中央型 DVT 29例 , 周围型 DVT 15例 , 混合型 DVT 16例 , 平均病史 7.1(1~10) d。全组患者均有典型临床表现 ：患肢较对侧肿痛明显、浅静脉扩张、皮温升高、肌张力升高、伴有疼痛或腓肠肌压痛、运动后症状加重,采用卧床或抬高患肢后可稍缓解 , D-Dimer阳性 ,经超声检查确诊。

1. 2 插管方法 ①选择腱侧股静脉或者右侧锁骨下静脉作为穿刺点 , 常规消毒、铺巾 , 依次引入鞘管、导丝、导管。将造影导管分别插入双下肢深静脉、下腔静脉、双肾静脉进行造影 , 明确诊断血栓的类型、累及范围、质地 , 并评估血栓脱落的可能性 , 必要时首先植入下腔静脉滤器。②根据造影结果 , 选择合适长度的溶栓导管 , 在导丝引导下将溶栓导管置入血栓内 , 使溶栓导管全部侧孔完全埋入血栓内。将导管鞘、溶栓导管固定于皮肤 , 防止溶栓导管脱出。

1. 3 给药方法 导管接触性溶栓组 ：尿激酶 20万单位溶于 100 ml生理盐水 , 采用微量泵连接留置导管 60 min泵完 ,每 12小时泵 1次 , 每日尿激酶总量 40万单位 , 应用低分子肝素钠 5000U皮下注射 , q.12 h；低分子右旋糖酐 500 ml静脉滴注 , 1次 /d；每 3~5天经导管行静脉造影 , 调整溶栓导管位置。持续 3~14 d, 根据造影结果选择终止溶栓治疗 , 或进一步行腔内治疗。经导管局部溶栓治疗终点：①血栓完全溶解。②经造影检查 , 3~5 d内血栓较前次造影无明显变化。③溶栓过程中出现相关严重并发症。

浅静脉溶栓组 ：尿激酶 20 万单位溶于 100 ml生理盐水 , 60 min 从浅静脉注完 , 2 次 /d, 低分子肝素钠 5000U 皮下注射 , q.12 h；低分子右旋糖酐 500 ml静脉滴注 , 1 次 /d, 持续 7～14 d。患者入院时及出院时均复查静脉超声 , 评估静脉再通情况。

所有患者在治疗期间尽量卧床 , 患肢抬高 15～30°, 促进静脉血液回流 , 减轻局部疼痛 , 促使炎症反应消退。每 3～4天监测凝血 4 项 , 根据结果随时调整尿激酶、低分子肝素用药量。出院前 3～5 d 开始口服华法林 , 调整 PT-INR 在 2.0～3.0之间 , 出院后均要求患者坚持抗凝治疗 6 个月 ～1 年 , 穿着医用弹力袜。

2 结果

①经过住院治疗 , 所有患者症状均有明显好转 , 患肢肿胀明显减退。两组血栓溶解率比较 , 导管接触性溶栓组为 (69.1±21.0)%, 浅静脉溶栓组为 (46.3±17.0)% ；两组消肿率比较 , 导管接触性溶栓组为 (86.5±16.0)%, 浅静脉溶栓组为(80.4±17.0)%, 导管接触性溶栓组消肿率优于浅静脉溶栓组。②测量下肢髌骨上 15 cm、髌骨下 10 cm 2 个部位的周径 , 两组肢围治疗前后均不同程度改善 , 两组比较 , 导管内溶栓组对肢围改善明显优于浅静脉溶栓组。③用药周期：导管接触性溶栓组 3～14 d, 平均周期 7.2 d ；浅静脉溶栓组 7～14 d, 平均周期 12.1 d ；导管接触性溶栓组用药时间短 , 尿激酶使用总量明显少于浅静脉溶栓组 , 出血风险率明显低于浅静脉溶栓组。

3 讨论

下肢深静脉血栓形成是静脉系统的常见疾病 , 治疗方法很多 , 但没有一个统一的标准。早期采取以溶栓为主的药物治疗或取栓手术治疗 , 减少或防止复发和 DVT 后遗症的发生 ,预防和治疗肺动脉栓塞。下肢深静脉血栓溶栓给药途径的选择和疗效文献报道也有不同。急性期下肢深静脉血栓形成的疗效取决于早诊断和合理的治疗方式 , 以药物溶栓及抗凝治疗为主。手术治疗存在广泛静脉内膜损伤、静脉与周围组织粘连等原因 , 导致的手术失败及发生其他更严重的并发症［2］。采用导管接触性溶栓治疗急性期 DVT, 血栓可完全或大部分溶解 , 可减少致命性肺动脉栓塞的危险 , 并可保护静脉瓣功能 , 大大减少血栓后遗症的发生 , 并且由于溶栓药物使用量相比其他给药途径要少 , 各种出血并发症发生几率更低 , 优势明显。本实验旨在证实导管接触性溶栓的优势及其合理性。

综上所述 , 导管接触性溶栓结合抗凝、改善循环治疗急性期 DVT 安全有效 , 并且疗效优于常规浅静脉溶栓结合抗凝、改善循环治疗 , 值得临床推广。

［1］朱康顺 ,单鸿 ,李征然 ,等 .下肢深静脉血栓局部溶栓的疗效与影响因素 .介入放射学杂志 , 2001(10):264-267.

［2］顾建平 ,范春瑛 ,何旭 ,等 .下肢深静脉血栓形成的综合性介入治疗 .介入放射学杂志 , 2000,9(4):206-209.

2014-04-18］

455000 安阳市人民医院介入科 (许冉 )；新乡医学院第三附属医院普外科(孟鑫)