运动障碍病患者的睡眠异常4例分析

徐文苑 黄经纬

运动障碍病患者的睡眠异常4例分析

徐文苑*黄经纬*

目的 探讨运动障碍病患者的睡眠异常，以引起神经科医生的关注。方法收集4例不同临床特征的运动障碍病患者，对其睡眠障碍的特点、发生原因、伴随症状、评估手段、治疗预后情况等进行分析。结果2例帕金森病患者的睡眠障碍分别表现为睡眠维持困难和日间过度瞌睡（excessive daytime sleepines，EDS），与原发病的加重有关，增加抗帕金森病药物剂量及加用镇静药物后睡眠改善；1例不宁腿综合征患者的睡眠障碍与原发疾病的不适症状有关，使用止痛、镇静药物后睡眠好转；1例特发性震颤患者伴有抑郁状态，在使用抗抑郁药物后睡眠改善。结论睡眠障碍严重影响运动障碍病患者的生活质量，临床医生应给与足够的关注，并根据其产生睡眠障碍的原因及睡眠障碍特点给予相应的治疗。

运动障碍病 睡眠异常

运动障碍性疾病是一组以随意运动迟缓、不自主运动为主要特征的疾病。这类疾病除具有震颤、肌强直、运动减少等核心症状外，诸如植物神经功能紊乱、抑郁、感觉异常、睡眠障碍等非运动症状也严重影响患者的生活质量。运动障碍伴睡眠异常近年来逐渐被临床医生所关注。本文收集4例较典型的运动障碍伴有睡眠异常的患者，综合分析其临床表现、睡眠特点及评估手段等。

1 临床资料

病例1，男性，78岁，肢体抖动、活动不灵活10年。在我院及外院均诊断为“帕金森病”，给予多巴丝肼治疗，近1年行动不便加重，并出现缄默、脾气暴躁，入睡困难，睡后易醒，醒后难再入睡。入院时多巴丝肼剂量为125 mg，3次/d。有“前列腺增生”史。查体：表情木讷，身体前弓，四肢肌张力折刀样增高。爱泼沃斯瞌睡量表（Epworth sleepiness scale，ESS）评分5分；匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）16分，入睡时间评分4分，睡眠觉醒次数5次/夜；帕金森病睡眠量表（Parkinson's disease sleep scale，PDSS）每项评分2～5分不等；24项汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD-24）评分24分。多导睡眠图（polysomnogram，PSG）显示总睡眠时间342 min，非快速眼动睡眠2期（non-rapid eye movements sleepiness 2，NREMS2）比例45.7%，慢波睡眠比例11%。入院后，多巴丝肼增加至250 mg，4次/d，加用盐酸米氮平30 mg，1次/d。患者症状改善出院。

病例2，男性，62岁，患“帕金森病”6年。服用吡贝地尔50 mg，1次/d，多巴丝肼125 mg，3次/d。病后睡眠不佳，夜间觉醒次数多。近半年肢体抖动加重伴流涎，家属诉患者白天静坐或吃饭时，会无诱因进入睡眠状态，十余分钟后自然醒来。查体：神志清楚，四肢静止性震颤，起步困难。ESS评分12分；PSQI评分13分，入睡时间评分3分，睡眠觉醒次数6～7次/夜；PDSS每项评分在1～6分不等。PSG显示总睡眠时间305 min，NREMS2比例46.2%，慢波睡眠比例10.6%。多次睡眠潜伏期试验（multiple sleepl atency test，MSLT）平均睡眠潜伏期4.5 min，睡眠初期出现快速动眼睡眠（sleep-onset rapid eye movement period，SOREMP）＞2次。该患者就诊后吡贝地尔增加为50 mg，3次/d，每晚睡前口服0.4 mg阿普唑仑。一周后复诊，调药后夜间觉醒最多1次，白天基本无嗜睡症状。

病例3，女性，60岁，睡眠障碍8年。患者8年前睡眠时出现双下肢自发性疼痛、蚁走感，以致不能入睡、睡眠浅、易痛醒。无其他疾病史。在朋友的推荐下服用多巴丝肼125 mg，1次/晚。感觉症状减轻，但不能耐受恶心、腹胀等不良反应，半月后停药就诊。查体：神志清楚，四肢肌张力、肌力正常，神经系统检查无阳性体征。就诊过程中血糖、肝肾功能等实验室检查均正常。诊断为“不宁腿综合症”，给予口服氯硝安定2 mg/晚。前3天感觉较好，睡眠较前改善。之后又诉双下肢痛而不能入睡。加用加巴喷丁0.1 g，3次/d后改善。

病例4，男性，23岁，双手不自主抖动3年，情绪差伴失眠1年。3年前无明显诱因缓慢出现双上肢抖动，渐加重，影响日常生活和性功能。近1年出现情绪低落、早醒。无阳性家族史，无不良药物与毒物服用史。未给予任何治疗。查体：神志清楚，四肢肌张力正常，双手不自主抖动，程度较重，静止及动作时均出现，头部及双下肢无震颤。各项实验室检查及头颅MRI结果正常。嘱其饮酒后震颤幅度减轻。HAMD-24评分23分；PSQI评分10分；ESS评分5分。诊断为“特发性震颤合并抑郁状态”。给予口服普奈洛尔5 mg，3次/d以改善震颤，盐酸米氮平30 mg，1次/d治疗抑郁。服药1周后患者睡眠明显改善，每晚睡眠6 h，震颤亦有改善，服药2周后能独立进行日常生活，1个月后情绪较前好转。

2 讨论

睡眠障碍是PD患者最常见的非运动症状之一[1]。患者的睡眠异常表现形式多样，可包括入睡困难、睡眠维持困难、早醒、日间过度瞌睡（excessive daytime sleepines，EDS）、睡眠发作及与睡眠相关的运动障碍。运动障碍病睡眠异常的评估主要根据量表和多导睡眠图：①ESS主要用于白天过度瞌睡的评估，总分0～24分，评分在7～9分为可疑白天过度嗜睡，若＞10分则提示存在过度瞌睡或突发睡眠的风险较大[5]；②PSQI总分范围0～21分，得分越高，表示患者睡眠质量越差；③PDSS专用于评估PD常见的睡眠问题；④PSG是诊断睡眠障碍的客观检查手段和金标准。

本文病例1 PD患者突出的表现为夜间睡眠维持困难。这是PD患者睡眠障碍最为常见的类型，可见于74%～88%的PD患者[2]。这类患者夜间在不同睡眠阶段发生觉醒，造成睡眠中断，使睡眠片段化，每晚可醒2～5次，整晚有30%～40%时间处于清醒状态。究其原因，主要是影响睡眠的各种运动症状（如强直、震颤、肌张力障碍、翻身困难等）、快速眼球运动期肌张力增高、睡眠呼吸障碍、自主神经系统疾病、疼痛等[3]。本文病例2患者为EDS，表现为患者处于觉醒状态时，在不同情况下出现易于入睡或在无任何睡意的前提下迅速入睡。PD患者发生EDS的病因包括夜间睡眠中断、PD症状进展、抑郁、相关药物（如抗组胺药、多巴胺能药物、抗焦虑药、选择性血清素再摄取阻滞剂等）的使用等[4]。据统计，EDS发生率在PD患者中为15%～50%[4]。EDS的出现，往往表明PD更加严重，残疾度更高[5]。运动障碍病患者动作迟缓，导致工作和生活能力受损，易伴有抑郁症状。文献报道此类患者抑郁症状的发生率高达40%～70%[6]。本文病例1和病例4患者在病程中出现不同程度的抑郁，故除睡眠量表外，还需采用HAMD评估抑郁情绪。睡眠效率与HAMD评分呈负相关，提示抑郁对PD患者的睡眠影响明显，可导致患者睡眠维持困难，睡眠效率降低[7]。故对本文两病例进行安眠治疗的同时，也加用了抗抑郁药。本文病例3考虑为特发性不宁腿综合症。国际不宁腿综合症研究组提出的4个基本诊断标准为：①感觉障碍；②运动症状；③于休息时出现症状或加重；④傍晚或夜间出现症状或加重。病例3患者的症状与诊断标准相符。不宁腿综合症可继发于其它疾病，也可单独出现。继发性不宁腿综合症见于尿毒症、缺铁性贫血、血液透析、周围神经病变者，也可发生在一些长期接受抗PD治疗的PD患者[8]。不宁腿综合征的治疗一般选用多巴制剂，对本文病例3治疗的体会是，因肢体疼痛影响睡眠的患者使用多巴喷丁效果较好。本文病例4患者发病年龄较轻，以双上肢震颤为主，未找到相关病因，考虑为特发性震颤（essential tremor，ET）。ET是一种常见的震颤疾病和运动障碍性疾病，40岁以上人群中ET患病率为4%[9]。可表现为手部、头部、口唇的震颤。酒精反应性是ET的另一特征，文献报道42%～74%的患者饮少量酒精后症状减轻或消失[10]。有研究发现ET患者中抑郁症状的发生率几乎是普通人群的2倍，患者的睡眠质量越差，抑郁程度越严重[11]。病例4患者HAMD评分23分，为中度抑郁，其睡眠异常表现为早醒。抑郁可加重ET的运动障碍，因此临床处理过程中应重视对ET患者抑郁的干预。

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2013-12-26）

（责任编辑:肖雅妮）

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.10.011

*南昌大学第一附属医院神经内科（南昌 330006）