粪便微生物移植治疗幼儿重症伪膜性肠炎1例并文献复习

肖咏梅 王佳怡 车艳然 刘海峰 张 泓 杨永臣 胡志红 张 婷

·论著·

粪便微生物移植治疗幼儿重症伪膜性肠炎1例并文献复习

肖咏梅1,3王佳怡1,3车艳然1,3刘海峰1张 泓2杨永臣2胡志红1张 婷1

目的 探讨伪膜性肠炎患儿的诊断与治疗并介绍粪便微生物移植治疗。方法 总结1例重症伪膜性肠炎患儿的临床表现、辅助检查、诊断及治疗，并对粪便微生物移植进行相关文献复习。结果 ①患儿，男，13月龄，以肠道感染，继发肠梗阻起病，间断腹泻2个月，全身水肿1个月入院。病程中外院曾实施剖腹探查+双侧腹股沟斜疝疝囊高位结扎术。入我院后诊断为蛋白丢失性肠病，重症伪膜性肠炎，电解质紊乱，代谢性酸中毒，营养不良等，予以各种对症支持治疗，并甲硝唑及万古霉素联合用药，并最终给予粪便微生物移植治疗，好转出院。②文献复习国外报道的成人伪膜性肠炎、复发性艰难梭菌感染及抗生素相关性腹泻的粪便微生物移植共217例，首次治疗完全缓解为191例(88.0%)；复发9例，行第2次粪便微生物移植完全缓解为8例(88.9%)。回顾儿童粪便微生物移植1例，并结合本文病例了解粪便微生物移植流程及儿科应用。结论 及时诊断及加强伪膜性肠炎的临床管理，在未取得充分儿童粪便微生物移植的安全性与有效性证据之前，在经验治疗失败或无效的伪膜性肠炎患儿中应用该方法仍需谨慎。

伪膜性肠炎； 艰难梭菌感染； 粪便微生物移植； 儿童

伪膜性肠炎 (PME)是一种急性肠道炎症，易发生在大手术和应用广谱抗生素后。PME的实质是肠道内菌群生态平衡失调。使用抗生素后，肠道菌群受到杀伤或抑制，导致正常菌群发生紊乱，致使原来由这些菌群占据的肠黏膜细胞上的细菌受体被来自外界的艰难梭菌附着定居。除了不合理的抗生素应用之外，肠梗阻和旷置影响等原因也可造成胃肠运动功能变化，加之肠道内环境的改变，均可减弱肠道对菌群过度增殖的抗菌防御能力，这些因素均参与了PME的发病机制[1]。PME的经验治疗为甲硝唑和(或)口服万古霉素10～14 d为1疗程，但容易复发。近年来对于粪便微生物移植(fecal microbiota transplantation，FMT)治疗复发性和难治性艰难梭菌感染(clostridium difficile infection, CDI)得到越来越多的关注。FMT指通过移植健康人群粪便至患者体内，迅速纠正肠道菌群失调状态，恢复肠道功能。现就上海交通大学附属儿童医院(我院)消化科实施的FMT治疗复发性PME 1例的临床表现、诊疗经过、FMT流程等进行报道，并进行相关文献复习，以期提高对儿童PME的临床管理，并初步探讨FMT在儿科人群的应用。

1 病例报道

患儿，男，13月龄。以“间断腹泻2个月，眼睑水肿1月余”为主诉收治我院消化科。2个月前无明显诱因出现腹泻，黄糊不成形便，每天3次，无黏液脓血便、呕吐及发热；病程第2日出现频繁呕吐胃内容物，腹泻次数增至每日10余次，为黄色稀水样便；病程第3日出现抽搐，体温39℃，当地医院诊断为“肠梗阻、肠道感染”行剖腹探查+双侧腹股沟斜疝疝囊高位结扎术；术后呕吐止，腹泻无明显改善并伴间断发热，大便性状由黄色稀水便含黏液转至黄绿色稀便伴黏液血丝，每天4～6次；病程第17日(术后第15日)患儿出现全身水肿，白蛋白10 g·L-1，当地医院予血浆、白蛋白、IVIG和静脉营养等各种支持治疗，全身水肿及腹泻均未明显好转，故转诊至我院。患儿外院住院期间使用抗生素共38 d，先后或联合使用的抗生素种类如下：头孢他啶、阿莫西林/克拉维酸钾、亚胺培南、甲硝唑和万古霉素等，其中静脉使用甲硝唑2周，万古霉素1周。否认反复感染病史。患儿既往体健，系G1P1，出生体重2.5 kg，6月龄时曾腹泻20余天，治疗后好转。父母非近亲婚配，母孕期间无特殊描述。回忆家族史无类似症状病例。

入院查体：T 36.7℃，P 125·min-1，R 28·min-1，血压100/60 mmHg。体重8.4 kg，皮下脂肪菲薄。精神较萎糜，反应一般，皮肤黏膜稍干燥。全身水肿，双眼睑水肿明显。心肺未见异常，腹部膨隆，肝脾未扪及肿大，肠鸣音减少。胫前、足背凹陷性水肿。神经系统查体未见异常。大便呈腥臭味、暗红色、黏胨状稀糊便，量多，并伴便前哭吵，每天5～8次，偶可见大段肠管样肠黏膜。

辅助检查：血常规WBC 10.7～30.3×109·L-1，Hb 85～120 g·L-1，PLT 305～616×109·L-1，CRP 3～19 mg·L-1，ALB 11～38 g·L-1，GLB 10～16 g·L-1，K+2.8～5.5 mmol·L-1，Na+131～143 mmol·L-1，Ca2+1.69～2.25 mmol·L-1。粪常规：WBC 2～20·HP-1，RBC 0～15·HP-1，隐血阳性；粪培养阴性。入院时粪菌群分型: 50%肠杆菌，50%肠球菌。入院后第11～13天，即第1次甲硝唑使用后第7～9天，万古霉素使用后第1～3天3次送检艰难梭菌毒素均阴性。入院后粪肠腔脱落物病理：粉染无结构的物质中有大量中性粒细胞和少许细菌团。ESR、铁蛋白、降钙素原、真菌和细菌内毒素等均在正常范围。血培养阴性。细胞免疫基本正常，体液免疫IgG降低。腹部影像学检查(B超，腹部X线，增强CT)均提示腹腔肠壁局限增厚，炎性改变；腹腔及胸腔积液，后复查积液消失；多次腹部X线检查提示肠管扩张，肠道动力性改变。入院后第16天肠镜示左侧结肠炎，黏膜水肿明显。

诊治经过：入院后给予静脉营养，肠内营养支持外，予以纠正电解质紊乱、酸中毒，输注白蛋白、血浆、IVIG支持后患儿一般情况渐好转，水肿消褪，体重7 kg(﹤P0.4)。综合临床经过以及实验室检查诊断为蛋白丢失性肠病，重症PME，电解质紊乱(低钠、低钾、低钙)，代谢性酸中毒，营养不良。入院第3天即停用抗生素。入院第4天开始予甲硝唑静脉滴注4 d后改为鼻饲共10 d，经复旦大学附属华山医院抗生素研究所会诊后于入院第7天加用万古霉素口服共14 d，大便次数减少至每天1～3次，呈墨绿色或绿色糊状含黏液，时有暗红色黏液和少许黏膜样物。停用甲硝唑后患儿体温再次波动，最高体温38.5℃，墨绿色黏液便同前，大便次数增加至每天4～6次。于入院后第19天(即停用甲硝唑5 d后)再次予以甲硝唑鼻饲10 d，患儿体温和大便次数再次逐渐好转，但性状仍呈墨绿色稀糊状伴有黏液，偶有黏膜样物，每天2～4次，仍伴阵发性哭吵，查体仍可见腹胀，腹部X线检查示肠管仍排列紊乱，呈动力学改变。

患儿第1次停用甲硝唑病情反复时，取得我院特殊治疗审批，并与家长沟通后启动FMT流程，①签署书面知情同意书；②选取患儿母亲为供体；③完善供体血清学筛选，甲、乙、丙肝病毒抗体，HIV-1/HIV-2抗体，梅毒快速血浆反应素环状卡片试验，完善供体粪便筛选，包括粪便虫卵和寄生虫，粪便培养，艰难梭菌毒素等检测；④入院第37天(病程第75天)经鼻空肠管给予FMT。

FMT具体操作如下：将至少50 g捐赠的6 h内粪便和200 mL无菌生理盐水在收集罐内混合，搅拌至混合物变成黏稠均匀的粪液并过滤，将60 mL滤液经胃十二指肠空肠管缓慢注入患儿空肠； 予15～20 mL生理盐水冲管后拔管；术后嘱头高位右侧卧位，2～4 h恢复正常活动和饮食。患儿于FMT当日伴有轻度腹泻和恶心，解便4次，少量黄绿色糊状便不伴黏液，未观察到其他不良反应；FMT次日解便每天1次直至出院，大便性状转为黄色软便。出院时粪菌群分型: 80%肠杆菌,20%肠球菌；粪艰难梭菌毒素检测阴性。患儿入我院至出院后4周大便次数、体温变化如图1所示。病程中全程使用益生菌(包括双歧杆菌、嗜酸乳杆菌以及布拉氏酵母菌)。体液免疫IgG恢复正常。目前仍口服双歧杆菌。

图1 本文患儿病程中大便次数与体温变化

Fig 1 The pattern of stool frequency and temperature of the patient

2 讨论

2.1 PME的确诊过程 本例患儿突出特点为急性起病，病程中腹泻迁延不愈，半个月后出现持续低蛋白血症，电解质紊乱等。符合PME的主要理由如下：①腹泻迁延不愈，大便中多次伴有管状脱落的肠黏膜；②患儿病程中伴有肠梗阻、肠道手术和长期广谱抗生素使用史等高危因素；③外院使用甲硝唑、万古霉素无效；我院经验性的足量、足疗程的甲硝唑联合万古霉素口服治疗部分有效(大便次数减少，体温渐正常，大便性状未改变)，但停药1 d后大便性状和次数反复。与PME诊断不符主要有以下点：①病程中艰难梭菌毒素3次送检均为阴性，可能与送检样本在甲硝唑与万古霉素治疗之后有关，提示在今后临床诊治过程中，尽早收集样本并送检；②患儿入我院第16天(甲硝唑停药期间，万古霉素使用中)行结肠镜检查未见PME的典型肠道改变，主要与患儿入院时一般情况较差，无法行肠镜检查，当患儿身体状况达到行结肠镜检查时腹泻已较前缓解有关，但仍可见左侧结肠炎与黏膜明显水肿。

根据2013年欧洲临床微生物和感染性疾病协会(ESCMID)[2]和2010年美国医院流行病学会和感染性疾病协会(SHEA-IDSA)成人CDI临床指南[3]，CDI定义为：①腹泻(稀便或水样便每日﹥3次，连续48 h或48 h内稀便次数﹥8次)；②粪艰难梭菌毒素检测或培养阳性；③结肠镜或组织病理证实为PME。指南中也指出CDI诊断困难，因此临床针对艰难梭菌的特异性治疗有效亦提示CDI。复发性CDI是指给予规范的甲硝唑、万古霉素经验治疗仍复发3次或3次以上。难治性CDI是指对于特异性规范抗生素治疗无应答。SHEA-IDSA指南指出，WBC≥15×109·L-1或SCr≥1.5倍基线水平均支持重症CDI；ESCMID指南指出重症结肠炎的表现包括发热(体温>38.5℃)，寒战，感染性休克，脑膜炎，肠麻痹，WBC>15×109·L-1，中性粒细胞明显左移，SCr>50%基线水平，血乳酸增高，内镜下见PME；影像学检查提示广泛肠管扩张，或结肠壁增厚包括低密度黏膜层增厚，或结肠周围脂肪坏死，或不明原因腹水。在单次CDI发作过程中出现≥1个的上述重症结肠炎表现者即提示重症CDI。

本文患儿病程迁延，病程中多次WBC>15×109·L-1，最高达30×109·L-1，影像学检查提示乙状结肠、直肠壁增厚、部分肠管扩张，以及体温>38.5℃等均提示重症结肠炎，且伴有低蛋白血症、电解质紊乱、营养不良，使用甲硝唑以及万古霉素部分有效，停药反复以及最终使用FMT后结局良好等特点，同时参照前述成人CDI临床指南，提示本文患儿为CDI致重症PME。

2.2 FMT文献复习 人的肠道微生态系统极其复杂，一个健康人的肠道内存在1 000～1 150种细菌，总数达到100 万亿左右，肠道菌群参与维持肠道的正常生理功能和机体免疫功能。然而人类肠道菌群的组成因遗传、生活环境、饮食习惯和抗生素使用等因素的影响而存在个体差异和地域差别。人类粪便移植至少有1700年的历史。粪便用于治疗人类疾病最早记录于4世纪中国东晋时期，由葛洪用人粪治疗食物中毒、腹泻的患者。述“饮粪汁一升，即活”。后于16世纪，由李时珍所著《本草纲目》记载用发酵粪便的上清液、新鲜粪汁和儿童粪便来治疗严重腹泻、发热、疼痛、呕吐及便秘[4]。

在PubMed、EMBASE、BioMed Central和中国万方数据库等医学文献数据库，分别采用fecal bacteriotherapy,fecal microbiota transplantation,fecal microbiota reconstitution,intestinal microbiota transplantation,fecal transplantation,stool transplantation,fecal flora reconstitution,human probiotic infusion；粪便移植,粪便微生物治疗,粪菌移植为关键词进行检索，共复习文献143篇，其中国外报道的成人PME、复发性CDI及抗生素相关性腹泻的FMT共217例，首次治疗完全缓解为191例(88.0%)；复发为9例，行第2次FMT完全缓解为8例(88.9%)。成人的首次应用FMT于1958年，并成功使4例PME中3例完全缓解，1例死亡但并非死于肠道感染[5]。NEnglJMed上发表的大样本RCT研究亦证明了FMT对难治性CDI有效。成人的FMT应用已有相对完善的指导意见，包括施行方法、适应证、捐赠者的选择、捐赠粪便的处理和受捐者的准备[6～9]。第1例FMT用于治疗儿童复发性CDI并获得良好疗效由2010年美国麻省总医院报道[10]。国内学者于2013年11月报道1例FMT成功治疗成人重症克隆恩病，未观察到明显不良反应[11]。

近年来对于粪便菌群的深入研究，使人们了解到肠道微生物平衡对于机体免疫及能量代谢的重要作用，这一理念扩大了FMT应用的疾病类型，除难治性或复发性CDI外，文献报道中还涉及炎症性肠病、肠易激综合征、代谢综合征、神经发育障碍、自身免疫性疾病和过敏性疾病等[12, 13]。在实施FMT时，供体尽量选择一级亲属，主要理由是相近的遗传背景、饮食结构，其肠道菌群亦最为接近；无已知急慢性疾病，无腹泻或便秘；供体须行血清学和粪便筛查，规范操作流程。FMT操作并不复杂，应用后效果明显，本文病例在FMT后第2天至随访4周大便次数均为每天1次，且大便性状转为正常。该病例在实施FMT当日伴有轻度腹泻和恶心，解便4次外，未观察到其他不良反应，与文献报道[9]相符。PME的经验治疗以甲硝唑和(或)万古霉素口服为标准治疗，但复发率高，且甲硝唑对于复发性PME疗效不佳，FMT提供了PME经验治疗无效时另一方便并较安全的选择。

虽然本文患儿及2010年国外报道1例儿童CDI者采用FMT结局均良好，但FMT大规模用于临床时间尚短，尤其对于儿童这一特殊人群更少，对于FMT治疗的远期并发症、安全性等均应值得关注。FMT用于儿童的风险包括传播未识别病原体的风险，鼻胃管或鼻空肠管插入损伤可能，供者各项筛查的费用以及可能的麻醉风险。因此，在完善更多儿童应用FMT的有效性与安全性资料之前，需严格把握指征。门诊开展FMT、生命体征欠稳定、伴有基础疾病等情况下应用均不推荐。参考2010年SHEA-IDSA成人CDI临床指南，推荐儿童CDI使用FMT适应证如下：①复发性或重症或难治性CDI；②病情无需入ICU，评估至少有3个月以上生命。鉴于目前仅有2例施行FMT儿童病例，临床结局虽然良好，尚不能充分地说明儿童应用FMT安全性与有效性，建议FMT应用于经验治疗失败的儿童CDI或PME仍需谨慎。对于个案治疗，均需取得所在医疗机构的特殊治疗审批及签署知情同意书。

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(本文编辑：张崇凡)

复旦大学附属儿科医院“如新中华儿童心脏病基金专科培训项目”招生通知

为了提高中国儿童心脏病特别是先天性心脏病诊治水平，复旦大学附属儿科医院与上海慈善基会、如新(中国)日用保健品有限公司合作，于2008年在上海成立“如新中华儿童心脏病基金会”，已帮助了数千名困难家庭的先天性心脏病患儿。在此基础上设立“如新中华儿童心脏病基金专科培训项目”，将向全国开放以培养更专业的儿童心脏病学科人才。计划每年招收10名学员，并提供专项奖学金(含进修费、住宿费和生活津贴等)。培训项目涉及心内科、心外科、心导管、心超、心电图、心脏监护、麻醉和护理等专科。培训时间为6个月或12个月，将根据报名先后顺序滚动录取。

有意参加培训者请与复旦大学附属儿科医院社会发展部(上海市闵行区万源路399号，邮编201102)联系。联系人：罗伟奋，刘玉媚；电子邮箱ekyy2012@163.com，联系电话：021-64931850，传真：021-64931932。

One case of pediatric severepseudomembranous enteritis treated with fecal microbiota transplantation and literature review

XIAO Yong-mei1,3, WANG Jia-yi1,3,CHE Yan-ran1,3, LIU Hai-feng1, ZHANG Hong2, YANG Yong-chen2, HU Zhi-hong1, ZHANG Ting1

( 1 Department of Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition; 2 Department of Clinical Laboratory, Shanghai Children's Hospital , Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200040, China; 3 Equal contribution to the study)

ZHANG Ting，E-mail:zhangt@shchildren.com.cn；HU Zhi-hong,E-mail:hush@shchildren.com.cn

ObjectivePseudomembranous enteritis (PME) is an acute inflammatory bowel disease affecting pediatric population. The aim of this study was to discuss the characteristics, diagnosis, and management of pediatric PME, and the potential possibility of fecal microbiota transplantation (FMT) application in pediatric PME. Methods The clinical manifestations, laboratory testing, diagnosis, and treatment of one case with severe pediatric PME were reviewed, analyzed and summarized．Meanwhile, associated literatures of FMT were reviewed in this article.Results①A 13-month-old boy admitted with 2-month diarrhea, half-month edema, hypoalbuminemia, and malnutrition. At the beginning, exploratory laparotomy and high ligation of inguinal hernia were performed. Multiple broad-spectrum antibiotics were daily introduced to this patient during 2 months. Protein-losing gastroenteropathy, severe PME, electrolyte disturbance and malnutrition were diagnosed and treated accordingly. For PME, the patient was treated with 10-day oral metronidazole plus vancomycin for twice, then FMT was performed via nasal jejunal feeding tube. The patient completely recovered and released. ② In total 143 published articles were reviewed, 217 cases of recurrent Clostridium difficile infection, PME, and antibiotic associated diarrhae using FMT were included. 191 (88.0%) patients recovered at the first time treated with FMT. 8 of 9 (88.9%) recurrent patients who

the second FMT recovered. There was only one report of one pediatric PME case treated with FMT.ConclusionIt needs more attention to pediatric PME during clinical practice. Although, FMT might be another practicable option for severe or recurrent PME cases that was failed with empirical therapy, it is recommended that this strategy should be taken cautiously to the complicated cases of PME until more data generated from randomized studies can confirm the safety and effectiveness of FMT.

Pseudomembranous enteritis; Clostridium difficile infection; Fecal microbiota transplantation; Pediatric

上海市浦江人才基金：12PJ1401500

上海交通大学附属儿童医院，1 消化科；2 检验科 上海，201102；3 共同第一作者

张婷，E-mail: zhangt@shchildren.com.cn；胡志红，E-mail: hush@shchildren.com.cn

10.3969/j.issn.1673-5501.2014.01.008

2013-12-21

2014-01-18)