腹腔镜低位直肠癌保肛手术新进展

应敏刚 叶 青 黄 峰

直肠癌是我国最常见的消化道肿瘤之一，其中低位直肠癌占全部直肠癌的70%左右［1］。目前普遍认同的低位直肠癌定义是腹膜返折以下、距肛缘7 cm以内的直肠癌。除去肛管，低位直肠严格意义上讲只有3～4 cm［2］。这短短的距离考验的不仅是外科医师的手术技术，更是对直肠解剖的重新认识，同时也依赖于现代外科手术器械的不断改进。1992年世界首例腹腔镜下Miles手术的成功实施，拉开了腹腔镜技术在直肠癌手术中应用的序幕。腹腔镜的微创优势避免了腹部巨大切口造成的创伤，术后恢复更快，生活质量得到进一步提高［3-5］。同时，如何在腹腔镜下对低位直肠癌完成根治手术并达到保肛目的成为越来越多结直肠外科医师关注的焦点。本文将对腹腔镜低位直肠癌保肛手术的进展做一综述。

1 腹腔镜直肠癌保肛手术开展的依据

低位直肠癌由于其特殊的解剖位置及无腹膜覆盖的特点，造成外科手术难度较大，局部复发率高，因此低位直肠癌患者常面临着为了保证根治肿瘤，需要以牺牲肛门括约肌功能为代价。病理学研究发现低位直肠癌通过壁内途径向直肠远端播散超过2 cm的病例仅占3.6%，主要的淋巴引流方向是向上和侧方，从而奠定了保肛手术的理论基础。目前认为，在严格遵守全直肠系膜切除（TME）操作原则、保持直肠系膜完整性和保证充分环周切缘的基础上，肿瘤位于齿状线上方l cm的T1～2期患者和肿瘤距齿状线上方2 cm的T3～4期患者，以及术前病理检查肿瘤分化程度较好的患者接受保肛手术符合肿瘤学安全性原则［6］。近年随着腹腔镜手术、术前新辅助治疗的开展，吻合口的位置更是不断向“更低”挑战［7］。腹腔镜良好的视野和放大作用使得在盆底狭小术野中的操作优势得到充分发挥，对盆腔自主神经丛的识别和保护更确切，分离层次更精确，技术熟练的外科医师甚至能准确分离至肛尾韧带水平，直肠下段能再延伸1～2 cm，从技术角度为低位直肠癌保肛手术提供了可能性［8-10］。

2 腹腔镜低位直肠癌保肛手术的切除方式

2.1 腹腔镜低位直肠癌前切除术

目前，腹腔镜低位直肠癌前切除术是各种直肠癌根治术中根治效果及保留肛门控便功能最为满意的术式。根据1～2 cm远端切缘的原则，适用于距齿状线上5～6 cm无局部浸润的直肠癌，术后可保留3～4 cm直肠和完整的肛管，从而保证了肛门内外括约肌和肛提肌功能的完整性。Milsom等［11］对103例中低位直肠癌患者进行了腹腔镜术后研究，所有标本手术切缘均阴性，术后吻合口漏发生率为7.8%，5年局部复发率为5%，总生存率为91%，无病生存率为73.1%，符合肿瘤学安全性的要求。但值得注意的是，该术式在低位、特别是超低位直肠癌中仍存在一定的争议。ROW等［12］认为从有限的研究数据来看，虽然可行性报告令人鼓舞，但腹腔镜低位直肠癌切除术在美国仍处于研究阶段。究其原因，一方面对于较小肿瘤往往难以精确确定远端切缘。有学者采用腹腔镜-肠镜或肛门内镜微创手术（TEM）设备联合手术，同时还利用钛夹或微粒子活性炭标识肿瘤位置，但对“寸土寸金”的低位直肠癌患者，0.5 cm的差别可谓是天壤之别，该方法尚不够精确［13-14］。另一方面对盆腔有限的空间往往使切割缝合器的操作难度增加，特别是遇到肥胖男性的狭小骨盆时操作困难。在上述情况下，即使从肿瘤根治理论上可行保肛手术，但在实际操作中较难完成。

2.2 腹腔镜超低位直肠前切除术联合经肛门括约肌间切除（intersphincter resection，ISR）

早期未侵犯内括约肌且分化程度高、距齿状线2～5 cm以内且保肛意愿强烈的直肠癌患者，可尝试行腹腔镜ISR术。其腹部手术与常规的直肠游离相同，并遵循TME原则，当直肠解剖已尽可能低至盆底水平后，在直视下于肿瘤下缘足够切缘处行会阴部操作，电刀环形切开直肠黏膜或肛管至内外括约肌之间的间隙。对于肿瘤位于肛管括约肌上方2 cm以上者，可对齿状线上方的直肠黏膜选择环形切口行内括约肌部分切除术；对于肿瘤已侵犯肛管括约肌或超过肛管直肠结合部，可在齿状线下方或内外括约肌间沟处选择环形切口，行内括约肌大部或全切除术。标本经肛门或腹部小切口取出，经肛门行手工结肠肛管端端吻合。由于腹腔镜在狭小盆腔内操作视野清晰，其分离平面往往较传统开腹手术更低，也可通过腹腔镜经腹入路完成括约肌间切除。目前研究证实腹腔镜ISR术是安全可行的。日本Saito等［15］总结了228例行腹腔镜ISR术的患者，3和5年的局部复发率分别为5.8%和6.7%，无1例吻合口复发，5年生存率和5年无病生存率分别为91.9%和83.2%。术后短期内患者肛门功能明显受损，术后6个月肛门功能逐渐恢复，随时间延长甚至接近术前水平。内括约肌切除的范围是影响术后肛门功能的主要因素，行全内括约肌切除患者的控便功能较差。

2.3 腹腔镜低位直肠前切除术联合经肛门直肠脱出外翻

腹腔镜下于肿瘤近端切断肠管，再经肛门使用抓钳抓持直肠残端，轻柔地将直肠黏膜外翻使远端乙状结肠、直肠及其系膜、直肠肿瘤一并从肛门外翻拖出体外，在充分的肿瘤远端切缘处切断肠段，最后将直肠残端经肛门送回盆腔。使用双吻合器进行肠管吻合，或者将近端结肠经直肠腔内拖出，在体外手工吻合后推回直肠内。由于腹腔镜下缺乏触觉，对于早期低位直肠癌，该术式可在直视下确定并获得充分的肿瘤切缘，最大程度保障了肿瘤的根治性切除，同时避免了在操作空间相对狭小的盆腔内进行直肠的横断，降低了手术难度。Fukunaga等［16］报道10例患者的手术均获成功，术后病理肿瘤远端切缘为 15.9（10～35）mm，淋巴结清扫数为 14.3（8～25）枚，短期随访后无局部复发。伴有淋巴结转移的病例需行更广泛的淋巴结清扫，由此造成切除的直肠系膜体积增大，同时对于肿瘤直径＞2 cm、超过肠管周径1/2、盆腔过于狭小者的标本也不易经肛门拖出。该研究认为经肛门拖出技术较适合于低位直肠癌T1～2N0期患者。

3 腹腔镜直肠癌保肛手术的消化道重建

第3次全国直肠癌保肛学术研讨会上的共识：在肿瘤根治原则的基础上首选双吻合器手术，在不便采用双吻合器时可选用Parks术或改良Bacon术，这一原则同样适用于腹腔镜直肠癌保肛手术。

3.1 双吻合器技术

双吻合器技术是指在腹腔镜指示下通过线型切割缝合器（Endocuter）第1次闭合直肠残端，从小切口辅助取出近端肠段并切除标本后，在近端肠管行荷包并放入底钉座，再在腹腔镜下第2次使用带有穿刺杆的吻合器将直肠残端和结肠断端予以吻合。该技术被认为是目前较理想的腹腔镜下中低位直肠癌保肛手术的肠道重建方式［17］。双吻合器技术主要适用于距齿状线6～8 cm的低位直肠癌，对少数体型较瘦、肿瘤下缘距齿状线5～6 cm且肿块位于直肠后壁的患者，直肠经充分游离后有一定程度的延伸亦可行双吻合器低位前切除术。

3.2 经肛门拖出式结肠肛管吻合

超低位直肠癌特别是行ISR术，因吻合位置过低，经肛门手术术野不清，有时导致操作非常困难，需采用拖出式吻合。该术式是经腹腔将直肠充分游离后，经肛门在肿瘤远端离断直肠，将结肠经肛门拖出进行吻合。根据吻合时限分为Ⅰ期吻合与Ⅱ期吻合术。拖出式Ⅰ期吻合术，又称肛管袖套内结肠肛管吻合术（Parks术），在开放手术中主要适用于肿瘤下缘距肛缘4～6 cm的直肠癌保肛术。肿瘤标本切除后，从齿状线上方剥除或电刀灼毁所保留的直肠残端黏膜（仅保留内括约肌）［18］。随着双吻合器技术的广泛采用，Parks术主要用于腹腔镜ISR术后，经肛门结肠肛管手工吻合，所不同的是ISR术需要切除内括约肌。Parks术后吻合口瘘发生率较高，需行保护性肠造口。Ⅱ期吻合术又称为改良Bacon术［19］，是将近端结肠拖出肛门3～5 cm，待术后8～12 d拉出结肠，与盆腔及肛管肌鞘愈着后再切除肛门外多余结肠，进行吻合，目的是防止拖出肠管的回缩引起吻合口漏的发生。该术式使肛门处拉出结肠可能发生坏死或回缩，肛门功能欠佳，犹如会阴部的造口，护理不方便，且易发生吻合口狭窄，目前已较少采用。

3.3 结肠J型储袋成形吻合

由于直肠残端过短、或结肠直接与肛管吻合，超低位直肠癌保肛手术导致直肠的储便功能几乎完全丧失，但可采取结肠J型储袋加结肠肛管吻合以改善储便功能、减少排便次数。手术要点是直肠癌标本切除后，将近端结肠末端折叠，对系膜缘肠壁侧-侧吻合成为长5～8 cm的J型贮袋，再与直肠或肛管吻合［20］。应注意贮袋长度不宜超过10 cm，否则易发生储袋炎或排便不尽。对于结肠系膜、肠管长度受限或盆腔狭窄难以完成J型贮袋者，可行横向成形储袋。肿瘤标本切除后，距结肠近侧断端4～6 cm处，纵行切开对系膜缘处结肠壁8～10 cm，横向缝合成袋状，再与直肠或肛管对端吻合，其在排便次数和控便功能方面与J型储袋相似［21］。

4 腹腔镜直肠癌保肛手术的选择及评价

腹腔镜低位直肠癌保肛手术是安全可行的，但以牺牲肿瘤根治性切除来换取微创和保肛是错误的，根治是第一位、微创或保肛第二位。首先，腹腔镜手术与开腹手术同样都需要遵循肿瘤根治性切除的原则，除了强调肿瘤及周围组织的整块切除、无瘤操作技术、足够的切缘和彻底的淋巴结清扫之外，尚须遵循TME原则，获得充分的环周切缘。一些术前评估无法进行TME手术的患者不能强求保肛。因此，术前分期尤为重要，超声肠镜及核磁共振检查能准确地评估低位直肠癌的肿瘤下缘与齿状线的距离、肿瘤浸润的深度及范围［22-23］，同时对肿瘤下缘的评估还需结合术中的直肠指检。完全游离后的肿瘤下缘是决定能否保肛的重要依据。其次，保肛手术的实质是要确保术后有良好的括约肌功能以及一定的粪便储存功能，患者术前肛门功能状态也是该术式选择的一个重要因素。对于术前已有肛门功能障碍，如排便难以控制、既往有肛门损伤、或接受过肛门部位手术影响肛门功能完整性者，勉强行保肛手术意义不大。因此在满足肿瘤根治性切除的前提下，腹腔镜直肠癌低位前切除术+双吻合器技术是首选术式，其充分保留了肛门括约肌的结构与功能、避免自主神经损伤、术后生活质量佳、术式成熟、疗效确切。对于部分超低位的早期直肠癌，无法行前切除术或双吻合技术，也可选择行腹腔镜ISR术或直肠脱出切除吻合术，但这些术式操作难度大、术后并发症多、疗效不够确切、不易推广。同时，根据我国国情，术前应充分地与患者及家属交流沟通，根据其病情、心理状态、家庭的经济状况严格选择。

随着腹腔镜技术的迅猛发展以及外科医师经验的不断积累，在严格掌握手术适应证的前提下，腹腔镜已被成功应用于低位直肠癌的保肛手术中。相信随着腹腔镜手术器械的进一步发展，各种手术方法和技巧不断完善成熟，以及大样本、高质量的随机对照试验数据进一步完善，今后腹腔镜低位直肠癌保肛手术将具有更为广阔的应用前景，使越来越多的患者受益。

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