经皮肝穿刺胆管引流联合三维适形放疗治疗肝门部癌伴梗阻性黄疸

葛方红，成国建，蔡 晶，徐爱兵

(南通市肿瘤医院，江苏南通226361)

肝门部癌合并肝门部胆管受侵致梗阻性黄疸时，表明其已属于疾病晚期，丧失了手术的时机，手术切除率及根治性手术的机会极低［1］。作者收集本院自2010年11月至2012年12月共收治不能手术或不愿手术的肝门部癌伴梗阻性黄疸患者26例，采用经皮肝胆管穿刺引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)联合三维适形放疗(three-dimensional conformal radiotherapy，3D-CRT)进行治疗，取得了较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 26例肝门部癌伴梗阻性黄疸患者中，男17例，女9例，年龄42～76岁，中位年龄62岁，其中原发性肝胆管细胞癌12例，胆管癌8例，转移癌6例。患者主要临床症状表现为皮肤巩膜中重度黄染、皮肤瘙痒、腹痛腹胀、乏力、纳差、小便色黄及大便呈白陶土样等。治疗前患者的肝功能检查明显异常，血清总胆红素明显升高(多以直接胆红素升高为主)，并伴有不同程度的转氨酶升高、凝血功能异常及电解质紊乱等。所有患者均无其他器官转移，KPS评分≥60分。

1.2 治疗方法 PTCD:据术前腹部螺旋CT或MRI影像学检查资料，明确肝内胆管扩张范围及梗阻部位，选择穿刺路径、引流管放置部位及数量。患者平卧于操作台上，心电监护条件下，常规消毒、铺巾，透视下在第7～11肋间腋中线处选择合适的部位为穿刺点，以质量分数2%利多卡因局麻穿刺部位后，在透视下，用22G千叶针经皮肝作右肝管穿刺，针尖指向第11胸椎水平，离椎体右缘2～3 cm时停止进针(或剑突下约2 cm行左肝管穿刺)，边退针边回抽至针芯内见黄色或深褐色胆汁流出，穿刺成功后行造影显示梗阻部位、范围、程度后，放置外引流管。本组患者中左右肝内胆管各一根引流11例，右侧肝内胆管一根引流8例、2根引流7例。术后3～7 d常规抗炎，继续护肝退黄，并予以对症处理。引流胆汁1～2周后，根据患者的一般情况及复查肝功能结果，再行3D-CRT治疗。引流术后每4～6个月更换引流管1次。3D-CRT:在PTCD引流术后保证胆汁引流通畅，总胆红素降至80 μmol·L-1以下、谷丙转氨酶100 u·L-1以下时进行。所有病例均在放疗计划系统下接受3D-CRT治疗。患者仰卧在定位床上，体模固定，然后在平静呼吸下行CT增强扫描，层厚3 mm，图像传输至工作站，利用三维治疗计划系统进行靶区勾画及治疗计划设计;肿瘤周边外放1 cm范围为照射区，根据剂量体积直方图、等剂量曲线、肝功能分级和危及器官受量等综合分析评价并确定治疗计划;一般设4～6个适形照射野，95%剂量线包绕靶区周边，总剂量48～52 Gy，每次2 Gy，每周5次，5周左右完成。治疗过程中每周监测血常规、肝肾功能，同时予保肝退黄、增强免疫力及保护胃黏膜等对症支持治疗。

1.3 疗效评价 所有患者均顺利完成联合治疗计划，治疗结束后1个月行胆道造影了解通畅情况，如胆汁顺利进入肠道则拔除外引流管，每1～3个月行CT或MRI检查和相关肿瘤标志物及血生化指标检测，观察肿瘤控制情况、肝内胆管扩张情况及肝功能指标。疗效评价标准:按照WHO实体瘤疗效评价标准，近期疗效分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)及进展(PD)，以CR+PR计算有效率。随访截至2013年5月。

1.4 统计学处理 用SPSS 13.0进行分析，胆红素水平以±s表示，治疗前后比较采用配对t检验;生存分析用Kaplan-Meier法，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 临床疗效 26例患者均胆管置管引流成功，术后胆汁引流通畅。术前总胆红素水平(232.65±42.53)μmol·L-1，PTCD 术后1、2 周总胆红素分别为(136.18 ±24.36)、(76.32 ±13.71)μmol·L-1，均较术前明显下降(P＜0.05)。3D-CRT治疗1个月后进行疗效评价，其中CR 3例(均拔除引流管)、PR 16例、SD 7例，总有效率73.08%。中位生存期14.5个月。

2.2 PTCD并发症及放疗毒副反应 PTCD治疗术后胆道系统感染5例，引流管部分移位4例，胆道短暂性出血3例，右上腹引流管部位疼痛3例，上述症状均在对症处理后消失。3D-CRT治疗期间，15例发生Ⅰ、Ⅱ度胃肠道反应，主要表现为腹胀、腹痛及呕吐等症状，3例出现Ⅰ、Ⅱ度白细胞及血小板减少，经对症处理后如期完成放疗计划，未发现肠道出血、穿孔及重度骨髓抑制等严重并发症。

3 讨论

对于绝大多数肝门部癌伴胆道梗阻的患者，因确诊多为晚期，且由于局部解剖关系复杂，不宜行根治性手术者较多，外科手术切除率极低，而未行解除胆道梗阻治疗的患者的平均生存期仅为3个月，主要死亡原因为胆道梗阻所致的胆管炎、肝功能衰竭等［2］。

对于已丧失手术时机的肝门部癌伴胆道梗阻的患者，治疗上应首先解除胆道梗阻、缓解症状，其次可再考虑对肿瘤进行治疗。PTCD作为一种针对恶性梗阻性黄疸姑息性治疗的方法已得到认同［3］，成为非手术治疗的首选方法。单纯胆汁引流可使恶性梗阻性黄疸患者的中位生存期延长为4～7个月［4-5］，但胆道引流作为一种姑息疗法，其主要作用是引流胆汁、改善黄疸症状，而对形成其梗阻病因的恶性肿瘤并无治疗作用，如果不能控制肿瘤的发展，终将造成肝内更多的胆管受侵，导致引流管引流不畅、黄疸复发及胆道系统感染。因此，在解除胆道梗阻的同时，如何进一步积极控制肿瘤生长成为提高疗效的关键问题。

近年来随着放疗技术的发展，3D-CRT在腹部肿瘤治疗中的应用逐渐增多该技术在增加靶区放疗剂量的同时减少了对正常组织的照射，既增加了疗效又减轻了毒副反应［6］。丁广成等［7］曾报道21例肝门部胆管癌患者胆汁引流后局部行3D-CRT治疗1 a生存率为66.7%，2 a生存率为23.8%，总有效率达87%。3D-CRT与PTCD结合可以使局部晚期肝门部胆管癌得到更好的症状缓解率、更长的中位生存期以及更低的胆管再梗阻率［8］。本组采用PTCD联合3D-CRT方案，结果显示:26例患者均引流成功，术后胆红素均较术前明显下降;行3D-CRT后总有效率73.08%，中位生存期14.5个月。全组无治疗相关的严重并发症。

总之，PTCD联合3D-CRT治疗肝门部癌伴梗阻性黄疸，近期疗效好，创伤轻且并发症少，是一种安全有效的姑息性治疗方法，但其远期疗效仍需进一步观察随访。

［1］Björnsson E，Gustafsson J，Borkman J，et al.Fate of patients with obstructive jaundice［J］.J Hosp Med，2008，3(2):117-123.

［2］茹利新，张海兵，许建伟，等.经皮经肝胆管引流支架植入联合三维适形放射治疗恶性梗阻性黄疸48例分析［J］.介入放射学杂志，2012，21(5):395-398.

［3］Lee JW，Han JK，Kim TK，et al.Obstructive jaundice in hepatocellular carcinoma:response after percutaneous transhepatic biliary drainage and prognostic factors［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2002，25(3):176-179.

［4］De Palma GD，Pezzullo A，Rega M，et al.Unilateral placement of metallic stents for malignant hilar obstruction:a prospective study［J］.Gastrointest Endosc，2003，58(1):50-53.

［5］钱晓军，戴定可，翟仁友.恶性梗阻性黄疸介入治疗的疗效分析［J］.中华肝胆外科杂志，2004，10(11):752-755.

［6］刘德干，徐文静，翟晨彤.三维适形放疗治疗食管癌术后食管气管沟淋巴结转移的疗效［J］.肿瘤基础与临床，2013，26(6):530-533.

［7］丁广成，朱晓民，秦德华.经皮肝穿胆汁引流联合三维适形放射治疗肝门部胆管癌疗效分析［J］.肿瘤研究与临床，2006，18(9):631-632.

［8］李玉，王宁，田起和，等.金属支架联合立体定向适形放疗治疗肝门部胆管癌［J］.中华放射肿瘤学杂志，2005，14(1):39-41.