陈阳春研究员从肝肾论治汗证经验

张富汉，耿振平，李秋凤，齐 啸

(1.河南省中医药研究院附属医院心血管科，河南 郑州450004;2.西安政治学院，陕西 西安710068)

陈阳春研究员是河南省中医药研究院研究员、主任医师，第二批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院政府特殊津贴，从事中医内科临床及科研工作50 余载，擅长治疗心血管疾病。汗证以汗液外泻失常为主要症状，以阴阳失调、腠理不固为主要病机，是临床常见的疾病。然部分医者常在临证过程中多只辨阴阳、虚实，用药以党参、黄芪、防风补气固表，浮小麦、五味子收敛固涩，少辨脏腑生克，常不能取得良好的效果。陈阳春研究员对汗证有着独特的见解。笔者有幸跟师学习，现将陈阳春研究员从肝肾论治汗证的经验介绍如下。

1 历代医家对汗证病因、病机的认识

《素问·评热论》曰:“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。”指出汗液为人体津液的一种，并与血液有密切关系，即所谓血汗同源，是对汗液本质的认识。《素问·阴阳别论》曰:“阳加于阴谓之汗。”对汗液出现的病机进行了概括。《灵枢·五癃津液别》曰:“天暑衣厚则腠理开，故汗出……天寒则腠理闭，气湿不行，水下留于膀胱，则为溺与气。”表明了影响汗液出现与否的因素。《素问·经脉别论》曰:“饮食饱甚，汗出于胃。惊而夺精，汗出于心。持重远行，汗出于肾。疾走恐惧，汗出于肝。摇体劳苦，汗出于脾。”认为汗液于五脏之间的关系密切相关。上述条文说明了《黄帝内经》对汗液已经有了明确的认识。随后历代医家进一步对汗证的病机与辨证做了进一步研究，《三因极一病证方论·自汗证治》对自汗、盗汗进行鉴别。《丹溪心法·自汗》曰:“自汗属气虚、血虚、湿、阳虚、痰。”《丹溪心法·盗汗》曰:“盗汗属血虚、阴虚。”《临证指南医案·汗》曰:“阳虚自汗，治宜补气以卫外，阴虚盗汗，治当补阴以营内。”对自汗、盗汗的病因、病机、治疗进行明确的阐述。王清任《医林改错》曰:“不知血瘀令人自汗盗汗，用血府逐瘀汤。”提出了血瘀致汗的治疗方法。

2 陈阳春研究员对汗证的认识

现代生理学研究认为:“汗证”并不是一个独立的疾病，而是其他疾病所伴见的症状。如果“多汗”单独出现，没有明确的原发病，则不需要治疗。其常见的多汗多为甲状腺功能亢进、植物神经功能紊乱、风湿热和结核病等所致。陈老认为:虽然汗证多为其他疾病的伴随症状，但是在临证中有一部分患者的汗证症状特别突出或单独出现，此时，不但要注意治疗其原发病，也要辨阴阳、虚实，分辨脏腑生克，特别是要注意肝肾与汗证的关系。肝对汗证的影响表现在两个方面:①肝体阴而用阳，其主疏泄，生性主升、动、散，对气、血、津液的运行有调畅作用。《灵枢·营卫生会篇》曰:“夺血者无汗，夺汗者无血。”强调了血汗同源。而《素问·评热论》曰:“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。”言谷气化为精，精气胜乃为汗，说明汗为津液所化生，以津液为物质基础，是津液的组成部分。②肝调畅情志，而情志以血为本，以气为用。若情志不畅，肝气不疏，则致汗多。《素问·上古天真论》曰:“肾者主水，受五藏六府之精而藏之。”即肾主水之意，加之肾藏精，也包括后天之精。后天之精为谷气所化之精，如肾虚精亏，水失所主，则可出现汗证。

纵观现代医家对汗证的辨证，不外乎肺卫不固、气虚不摄、阴虚火旺、邪热郁蒸。除外感伤寒等肺卫不固外，溯其源，究其根，终归于肝肾二脏矣。故辨证治疗上，则以疏肝、补肾为治则。疏肝分理气与补气，补肾分补虚与祛邪。

3 病案举例

例1 患者，女，21 岁，2013 年7 月10 日初诊。主诉:患者躯干易出汗，夜间为甚，常醒时湿衣5 a。近1 个月来，汗出加重，伴胸胁胀痛，烦躁易怒，月经时腹痛，带有血块，手足心热，夜眠梦多，舌质淡红，苔少，脉细微数。有甲状腺功能亢进病史6 年余，平素服用他巴唑。西医诊断:甲状腺功能亢进。中医诊断:瘿病，汗证，证属肝肾阴虚。治宜疏肝补肾，佐以敛汗。处方:黄芪30 g，蒸首乌15 g，夏枯草30 g，郁金15 g，制香附10 g，益母草15 g，鳖甲15 g，柴胡10 g，茯苓15 g，浮小麦60 g，大枣3 枚。每日1 剂，水煎2 次，煎取药液约400 mL，分早、晚2 次口服。服药6 剂后，症状减轻，继服7 剂。7 月24 日二诊:服药后，汗出症状明显缓解，无烦躁，稍有胸胁胀痛，眠可，月经腹痛稍减，舌质淡红，苔薄白，脉细。患者症状明显缓解，仍有肝郁症状。鉴于患者平日工作繁忙，换用逍遥丸继服。1 个月后随访，患者诸症已除，告愈。

按 患者为青年女性，常年久病，而致肾虚精亏，加之工作繁忙，气机失调，日久水不涵木，肝血即亏，疏泄不畅，则见肝郁气滞症状。方中蒸首乌、鳖甲补肾精，除烦热;郁金、制香附、柴胡疏肝理气，调畅气机;夏枯草开肝郁，治瘰疬;益母草调经而祛瘀;黄芪补气;茯苓利水;浮小麦敛汗;大枣调和诸药。诸药合用，共奏补肾疏肝、调畅津液、气机之效。纵观全方，平补平泻，补泻相调，使气机、水液得畅，则汗证自除。

例2 患者，男，67 岁，2011 年8 月25 日初诊。主诉:患者汗出以上半身为甚，活动后及夜眠时加重，无乏力3 a。曾服用敛汗、固表等中药汤药，效不佳。现食欲较差，夜眠尚可，舌质淡红，苔白，脉细，沉取无力。西医诊断:植物神经功能紊乱。中医诊断:汗证，证属气虚血瘀、脾肾两虚。治宜补益脾肾敛汗。处方:黄芪30 g，蒸首乌15 g，夏枯草30 g，茯苓12 g，党参20 g，鳖甲15 g，生地黄30 g，沙参12 g，浮小麦30 g，大枣3 枚。每日1 剂，水煎2 次，煎取药液约300 mL，分早、晚2 次口服。服药5 剂后，症状明显减轻，继服10 剂。9 月11 日二诊:患者服药后，食欲有所增加，夜眠时无汗出，活动后汗出减少，舌质淡红，苔薄白，脉细。患者年高体弱，脾肾亏虚较甚，嘱其长期服用六味地黄丸。1 a 后电话随访，患者汗出症状基本消失。

按 患者为老年男性，脾肾已亏，则先天不能温补后天，本虚则卫气不固，营气失调于内，表现为汗出;夜眠时，阳不能归于阴，则外蒸汗出。陈老治疗该病以补益脾肾为主，以先天养后天，以后天固先天。方中以四君子汤补益脾胃，以生地黄、蒸首乌、鳖甲等以补益肾之阴阳，使脾肾得补，气血相合，营卫协调，则汗出自止。

(本文承蒙陈阳春教授指导，特此谢忱!)