黄斑水肿从痰瘀论治浅谈

韦企平

黄斑水肿是多种眼病均可出现的眼底征象，不仅常见的黄斑本身疾病如中心性渗出性脉络膜视网膜炎及年龄相关性黄斑变性可有明显的黄斑水肿；葡萄膜炎，部分视神经疾病，眼外伤，内眼手术后，炎性或特发性黄斑前膜，甚至药物中毒后均可出现黄斑水肿；尤其是临床上日渐增多的视网膜血管性病变如糖尿病视网膜病变，视网膜静脉阻塞，视网膜血管炎等，其导致视力严重下降的最常见并发症是黄斑水肿。对待黄斑水肿除针对其促发水肿的原发眼病积极防治外，如何减轻和尽早消除黄斑水肿是当前眼科界普遍关注并研究的热点。近年国际上流行的主要针对眼底血管性疾病或/和并发黄斑水肿的药物，如抗血管内皮生长因子（VEGF）贝伐单抗（Avastin）、兰尼单抗（Lucentis）及国内已有的雷珠单抗等，这些眼内注射剂治疗后增效快，能短期内消除新生血管和缓解黄斑水肿，但通常需要间断性重复用药，且药价昂贵，国内短期内，尤其在基层医院仍无法推广应用。激光光凝，经瞳孔温热疗法（TTT）、光动力疗法（PDT）,曲安奈德（IVTA）玻璃体内注射及依据不同病情结合抗VEGF的不同方法优选联合应用等均有治疗成功的文献报告，但不同疗法各受其适应症及患者条件所限，且大多治疗仅能短期减轻黄斑水肿，缓解病情，仍需重复治疗。曾接诊数例因视网膜血管病变导致黄斑水肿的患者，均在不同医院多次重复眼内或眼周注射抗VEGF药或IVTA，治疗不久后黄斑水肿又加重。近些年，笔者根据中医理论和临诊心得，借助现代仪器OCT等延伸眼底望诊的客观评价，对黄斑水肿试从痰瘀理论治疗，辅助益气和调理气机中药，取得较好疗效。现和同道探讨如下。

1 中医有关水肿的基本认识

中医认为水肿是由于脏腑对水液宣化输布功能失调，导致体内水湿停留，泛滥肌肤，引起头面、四肢、腹部，甚至全身的浮肿。多与肺（通调水道），脾（运化水湿），肾(气化蒸腾)三脏功能失常，三焦水道不利有关。水湿停滞主要表现为痰、饮、水肿等，临床常将痰饮相提并论，痰饮合称作为病名始见于《金匮要略》，是指脏腑津液代谢失常，水液流走停蓄于体内某一局部所导致的病症。广义的痰饮可分痰饮（水饮走胃肠）、悬饮（水饮留胁下）、溢饮（水饮归四肢）及支饮（水饮聚胸膈）；从形质上稀薄和稠粘来分，又有所谓“水聚为饮，饮凝为痰”，之说。

2 现代中医眼科对黄斑水肿的认识

现代医学已认识到，作为水液代谢障碍引起的局部病理产物同样可能停蓄于黄斑区。黄斑水肿是许多疾病导致血-视网膜屏障破坏后的共同病理结果和临床征像，即液体在视网膜细胞间积聚，可起因于代谢的改变、缺血、局部流体力学或机械力的改变、炎症、药物毒性或以上因素的联合作用〔1〕。因此，黄斑水肿作为有形之液体渗漏积聚可以等同于痰饮之患。鉴于临床所见黄斑水肿大多由糖尿病视网膜病变或视网膜静脉阻塞引起，前者是终生为患；后者自然病程要半年（分支静脉阻塞）或1年（中央静脉阻塞），且部分水肿可伴随不同程度出血，从而使水肿更难消退。如无任何干预治疗，黄斑水肿可随自然病程长期存在，通常要1～3年后才逐渐缓解。而临床观察，黄斑水肿持续3个月后即可对中心凹区的光感受器产生不可逆性损伤，从而丧失中心视力。说明黄斑水肿是个病程长，病情顽固，又需早治疗，坚持治疗的难治性病症，笔者所见许多视网膜静脉阻塞疾病经适宜的综合用药和激光治疗，甚或多次抗VEGF药物眼内注射，虽眼底出血完全吸收，也避免了新生血管性青光眼类更危重的并发症，但终因黄斑水肿导致黄斑囊样变性使视力丧失，实属遗憾。

3 黄斑水肿从痰瘀论治的理论基础

临床上所见的黄斑水肿，有不伴随出血的单纯性水肿，如慢性葡萄膜炎及内眼术后黄斑水肿（偶尔也可有出血）等；也有可并存或随后出血的黄斑水肿，如中心性渗出性脉络膜炎、高度近视、糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞等。我认为，无论何种黄斑水肿，从痰瘀论治是不可忽视的基本治则。这是因为：其一，从广义上讲，黄斑水肿是痰饮在眼内的特征性表现，可视为“水聚为饮，饮凝为痰”。而黄斑出血可视为离经之血，即瘀血。痰水和瘀血是阴精为病的两种表现形式，痰源于津，瘀成于血。“痰瘀相关”是基于中医学“津血同源”这一基本理论而产生的。医家所言“血不利则为水”、“血结亦病水”、“水结亦病血”，故水肿和出血既可互为因果，又可并存互结而难消难散。治疗应标本兼顾，痰瘀同治方能取效。其二，黄斑水肿具有顽固难消的特点，这除了和引发其水肿的原发眼病（如视网膜静脉阻塞、脉络膜新生血管等）未有效控制外，历代医家也早已提到“久病多瘀”，“顽病多痰”，痰瘀互结，相兼为患的病症多病程缠绵，难有速效，更难以治愈。黄斑水肿即属于该类顽固难愈之患。叶桂在《临证指南医案》中将痹证、积聚、癥瘕及痛证等疑难、幽深、久耽之疾称为络病，其中又以“痰凝血瘀”者居多，论治多从化痰祛瘀通络着手。唐宗海在《血证论》中提出：“血瘀积久，亦能化为痰水”。而早在东汉张仲景首先在《伤寒杂病论》中将痰瘀同治之法运用于临床，书中所载治疗胸痹心痛的瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤及枳实薤白桂枝汤等无不体现其化痰祛瘀，温通血脉同治顽症的立法。故黄斑水肿应从痰瘀论治，并要痰瘀同治，以克顽症。此外，治疗黄斑水肿，除祛痰化瘀消肿法应贯穿始终外，还应注意调理脾肺肾三脏和气血两途，现代名中医陈达夫先生在其《中医眼科六经法要》中指出：视网膜黄斑区属足太阴脾经，同时应兼顾视网膜所属的足厥阴肝经。内经《素问·病机十九条》有“诸湿肿满，皆属于脾”之言。迄今临床上大多医家治疗黄斑水肿也多从健脾利湿着手。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，脾气虚或脾阳不足，则水谷不化，不能升清降浊，聚湿生痰成饮。肺主宣发、肃降、通调水道，若“肺气虚，则不能水精四布，而浊瘀凝聚”。肾主水液，作为水火之宅，肾的阴阳协调，开阖适度，能确保水液的正常代谢和平衡，反之则水液输布排泄紊乱，出现痰饮、水肿。朱震亨在《丹溪心法·痰》中首次提出“痰挟瘀血，遂成窠囊”，其治病多以气、血、痰为重。因气滞可致痰瘀，气虚亦可造成血瘀和水停，故该书中指出：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身津液亦随之而顺矣”。气能行津，鉴于气、血、津液间相互生成和转化的关系，自古有“气行水亦行”（《血证论》），“气行乃血流”（《素问·五脏生成论》）之言。故临证用药应酌情加用调理气机和补益中气的药物，有助于病情恢复。

4 临证组方用药心得

从前述中医理论，结合自已多年临床实践并借助OCT、FFA等现代眼底微观望诊，笔者提出无论哪种病因所致黄斑水肿，从眼底审因辨证角度看，祛痰化瘀，利水消肿为其基本治则，可首选加味苓桂术甘汤（陈皮 15 g，泽兰 12 g、茯苓各 12 g，桂枝 9 g，白术、炙甘草各6g）或参芪五苓散。苓桂术甘汤是《金匮要略》所载温阳化饮的代表方，方中重用茯苓健脾渗湿，祛痰化饮为主药；桂枝既可温阳化饮，化气以利水，又能调和营卫，温经通脉，还兼平冲降逆，与茯苓相配，作为辅药既有温化渗利消黄斑水肿之功，又作为佐药有助于泽兰活血化瘀通络；再佐以白术健脾燥湿，脾运健旺，水湿易除；泽兰活血化瘀有利痰消，又兼行水消肿；陈皮虽属佐药，但重用15 g，辛开苦降，温通脾肺两经，意在理气通降，使气顺痰消；炙甘草补脾益气，润肺和中，兼可调和诸药，虽为使药，但不可或缺。全方功在温化痰饮，利湿消肿，仅六味常用中药，且药性平和，对顽固难消的黄斑水肿可长期服用。若黄斑水肿隆起明显，可重用茯苓和白术25～30 g，再加生黄芪补气升阳，利水消肿，黄芪量可用到60克，再加薏苡仁淡渗利湿消肿。或直接选用参芪五苓散。如黄斑区出血，渗出多，应重用白茅根20～30克凉血止血，利尿消肿；三七粉止血散瘀又消肿。如已有黄斑囊样水肿或水肿虽减轻，但视力低下或反降，说明已有黄斑区感光细胞的损害变性，应在处方中加用女贞子、枸杞子、楮实子及决明子类补益肝肾，明目开窍药。笔者认为黄斑水肿同时有出血和渗出时，无论是痰凝血瘀，还是痰瘀互结，都应在健脾利湿的基础上化痰散瘀并治。若渗出广泛且密集，则用二陈汤加瓜篓、浙贝母、枳实，重在燥湿消痰散结；若伴随出血较多，应辨清全身寒热征象，属寒凝血瘀的应采用温通化瘀法，在用当归、川芎、桃仁、红花等活血化瘀药的基础上再加炮姜、桂枝及黄酒为引，以温通血脉化瘀；若热象偏重，可用桃红四物汤加连翘、白茅根、丹皮、紫草及茜草等凉血散瘀为主，若积血厚重难消，可加大黄和失笑散（生蒲黄、五灵脂），并倍用三七粉12克入药同煎，以强化散血化瘀作用，但临床应根据患者体质加减药量和决定用药时间长短。在中医调治中，若出现严重危害视力的并发症如黄斑区牵拉性前膜，黄斑新生血管时，应中西医协同配合治疗，优选抗VEGF药物治疗、激光或必要的外科处治，以争取最好的视力预后。按前述中医治疗思路，笔者曾先后治疗多例不同病因所致顽固性黄斑水肿或黄斑囊样水肿均有不同程度疗效。

5 病案举例

例1，程某某，女性，36岁，2009年5月12日初诊，左眼复发性葡萄膜炎并发黄斑囊样水肿3个月。视力仅0.2，不能矫正，眼底在积极控制好炎症基础上，先以加味苓桂术甘汤加浙贝母、丹参化痰散瘀，消除水肿，随证加减治疗2个月，水肿明显减轻后，再继续散瘀消肿并加用车前子、五味子、枸杞子和楮实子类明目开窍药，又2个月后视力恢复到0.6。

例 2，郭某某，女性，57岁，2013年6月6日初诊。左眼于1.5个月前在某医院行白内障超声乳化加人工晶体植入术，手术顺利。术后1周发现左眼视力下降（自0.8降到0.2）伴视物变形。眼底及OCT检查证实是黄斑水肿，经对症治疗无明显疗效。故转我院中医治疗。检查左视力0.15，人工晶状体位正透明，左眼底黄斑有花瓣状囊样水肿。再查FFA及OCT证实本病。患者平素身体健康，仅近期失眠多梦。故以眼底辨证为主，用加味苓桂术甘汤：白术25 g、炒薏仁 25 g、茯苓 15 g、泽泻 10 g、桂枝 10 g、生黄芪 30 g、丹参 10 g、当归 10 g、枳壳 10 g、酸枣仁30 g。以后随诊化裁方药，患者坚持服药到7月28日复诊，左视力0.8，眼底黄斑水肿明显消退。在前述方药基础上，加枸杞子、女贞子和决明子类补肾清肝明目药。9月11日复诊检查左眼视力恢复到0.8，视物已不变形，眼底及复查OCT均证实黄斑水肿消退，但中心凹反光消失，色素轻度不均。2014年1月7日随访左眼视力维持在0.8。

[1]Antonia M.Jousson，Thomas W.Gardner，Bernd Kirchhof，et al.视网膜血管性疾病[M].陈有信，译.北京：科学出版社，2011：321.