中西医结合治疗伏格特-小柳-原田综合征的临床观察

张 红 王雨生 张自峰

2第四军医大学西京医院眼科，全军眼科研究所

伏格特-小柳-原田综合征（VKH）是以双侧肉芽肿性葡萄膜炎、脑膜刺激症状和皮肤改变为特征的眼科疾病。本病危害大,临床治疗较为棘手，而且易复发。西医主要用大剂量皮质激素治疗，副作用多。中医在西医治疗的基础上，运用辨证论治、分期论治、单方论治及中成药等治疗，具有提高治愈率，缩短治疗时间，减少激素副作用、减少病情复发等特点。本文采用病例对照研究方法，评价中西医结合治疗VKH综合征的临床效果。

1 研究对象与方法

1.1 病例来源

选取2006年10月至2011年10月我院眼科诊断为伏格特-小柳-原田综合征的连续住院患者126例（252眼），其中男性59例，女性67例；最小年龄26岁，最大78岁，平均年龄（42±12.5）岁。本次研究过程中因诊断可疑、患者不配合治疗、病例失访等原因共排除18例（36眼）。

1.2 诊断标准

（1）根据典型的病史及特征性的临床表现，结合美国葡萄膜炎协会（Americna Uveitis Society）在1978年采用了下述标准用于诊断VKH综合征〔1〕：首先，患者无外伤史或手术史。第二，至少有下列四种体征：①双侧慢性虹膜睫状体炎。②后葡萄膜炎，包括渗出性视网膜脱离、视乳头充血或水肿或“晚霞”样眼底。③神经体征：耳鸣颈项强直、脑神经或中枢神经问题，或脑脊液淋巴细胞增多。④皮肤改变：脱发、白发或白化。（2）荧光素眼底血管造影检查；（3）眼部B超，头颅MRI检查及脑脊液检查等相关辅助化验检查；（4）排除外伤手术史和其他可导致葡萄膜炎的疾病。

1.3 分组方法

根据入院日期，单日入院病例56例112眼纳入治疗组，双日入院病例52例104眼纳入对照组。

1.4 治疗方案

所有患者均为急性期患者。

（1）对照组：治疗方案：①眼前段受累者用阿托品麻痹睫状肌；②复方地塞米松滴眼液点眼；③糖皮质激素治疗，口服醋酸泼尼松片，每日1次，剂量为1 mg/（kg·d），根据病情每 1～2 周减量 10 mg，④首次减量当日双眼球后注射甲基强的松龙针剂各20mg；⑤当糖皮质激素减量至小于25 mg后每月减量5 mg，减至10mg后维持1～2个月，直至停药。整个激素治疗时间持续6个月至8个月，最长12个月。⑥针对糖皮质激素引起的相关并发症给予对症治疗。

（2）治疗组：在对照组治疗方案的基础上，依据中医学理论，按证候类型急性期施清热解毒，凉血散瘀治疗。加减化斑汤：生石膏（先煎）50～100 g，生石决明（先煎）20 g，生甘草 10 g，玄参 10 g，生地 10 g，紫草 10 g，丹皮 10 g，青黛（冲服）6 g，山药 10 g，每日1剂，水煎服。症状缓解后以养阴生津，疏风清热为主，改用养阴清热汤：生地15 g，天花粉10 g，芦根10 g，生石膏 15 g，银花 15 g，黄芩 10 g，荆芥 10 g，防风10 g，枳壳10 g，龙胆草10 g，甘草6 g。每日 1剂，水煎服。恢复期施养阴清热、温补脾肾。方用加减金匮肾气丸：桂枝6 g，附子6 g，熟地黄12 g，山药10 g，山茱萸 10 g，丹皮 10 g，茯苓 10 g，泽泻 10 g，枸杞子10 g，女贞子10 g，菟丝子10 g。每日1剂，水煎服。同时对使用糖皮质激素引起的相关并发症辨证施治。

1.5 观察指标

（1）治疗前后最佳矫正视力（标准对数视力表GB11533-89）；（2）平均使用糖皮质激素的时间和总剂量；（3）随访2年的复发率。

1.6 资料收集及统计学分析

以住院病历和出院后门诊随访病历为基础，由3名医生负责填表、核对，将所得资料整理分析。数据处理采用SPSS13.0统计软件包进行均衡性检验、Student t检验、x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 均衡性检验

两组病例年龄、性别及病情分布比较差异无统计学意义（表1）。

表1 两组VKH患者的均衡性检验

2.2 治疗前后两组最佳矫正视力比较（表2）

治疗后视力＞0.3者治疗组41例82眼（73.21%），对照组 31例 62眼（59.61%），经比较 x2=0.451，P＞0.05，差异无统计学意义（表2）。

2.3 两组病例应用糖皮质激素时间、总剂量和随访2年复发率比较（表3）。

治疗组应用糖皮质激素治疗的平均时间为（192.6±14.5）天，较对照组（258.4±19.3）天明显缩短；治疗组平均使用糖皮质激素总治疗剂量（2 180±76）mg，较对照组（3 720±113）mg明显减少；治疗组复发率23.21%，明显低于对照组的46.15%。两组间各项指标比较差异有统计学意义（表3）。

表2 两组VKH患者治疗前后最佳矫正视力比较

表3 两组VKH患者应用糖皮质激素平均治疗时间、总剂量和复发率比较

3 讨论

伏格特-小柳-原田综合征为严重的双侧葡萄膜炎、脑膜刺激征和皮肤改变。其中葡萄膜炎的特征为双侧浆液性视网膜脱离，其他眼部表现还包括虹膜睫状体炎、弥漫性脉络膜增厚和视盘充血。脑膜刺激征通常发生在疾病初期，包括头痛、假性脑膜炎，偶尔也有局灶性神经体征。也可存在一些听觉系统异常，包括耳鸣、听力丧失和眩晕。皮肤改变的体征包括片状脱发，睫毛、眉毛和头发变白，片状白化[1，2]。自从首次描述VKH综合征到现在已有120余年历史，近年来，我国的葡萄膜炎研究已步入国际先进行列。在临床研究方面，我国学者归纳总结出我国葡萄膜炎的临床谱系及特征，对葡萄膜炎的诊断及防治进行了一系列原创性研究；随着荧光素眼底血管造影、眼部B超、OCT、MRI的逐渐普及和应用，为该病的诊断和治疗提供了依据〔3-5〕。

全身使用糖皮质激素可以改善VKH综合征的预后。大多数VKH综合征病例在糖皮质激素治疗1个月内眼内炎症反应显著降低或消退，在6个月内病情得到不同程度的改善或控制〔6〕。Rubsamen和Gass（1991）认为有3个因素可以预测较差视力的预后：较高的发病年龄；需长期使用糖皮质激素治疗的慢性炎症反应；视网膜下血管膜形成。他强调：早期和长期大剂量全身应用糖皮质激素疗法在改善视力预后中具有重要的作用。然而，糖皮质激素治疗“利剑双刃”，长期应用会引起严重的全身并发症和眼部并发症，对其应用要相当慎重。应当尽可能低的剂量来控制眼部炎症反应。当降低剂量时，要采取逐渐减量的方式。中医学认为本病属“瞳神紧小”、“瞳神干缺”或“视瞻昏渺”范畴。多因热邪亢盛，气血两燔，或肝经风热，热郁伤津，或脾肾阳虚所致。治宜清热解毒，凉血散瘀；养阴清热或温补脾肾等法。中西医结合治疗在西医治疗的基础上，运用辨证论治、分期论治、单方论治及中成药等治疗可取得一定的疗效〔1，7〕。

从本组资料看，治疗组除采用同一西医治疗方案外，根据辨证施治加用中药。在恢复视力方面较对照组虽然没有统计学差异，但也呈现出提高的趋势；从平均治疗时间来看，治疗组较对照组缩短66天，差异有统计学意义；治疗组平均使用糖皮质激素的总剂量也明显较对照组减少（P<0.05），从而降低因长期应用糖皮质激素引起的全身及眼部并发症的发生。治疗组复发率为23.21%，明显低于文献（2011）报告的 70.00%〔8〕。

本研究说明中西医结合治疗VKH有利于恢复视力，缩短治疗周期、减少糖皮质激素使用时间和用量，减少并发症的发生，尤其有利于控制该病的复发。由于我们的研究病例数相对较少，在治疗和随访过程中尚未提取眼内标本，缺乏对相关并发症：如青光眼、白内障及长期应用糖皮质激素引起的全身并发症的观察和对照分析，今后将加强这方面的研究，进一步为中西医结合治疗VKH综合征提供相关证据。

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