李传课教授之内障理血论

李 波 李传课

古代中医眼科将眼病分为内障与外障两大类。内障者，既无红肿热痛，又无翳障赤脉，唯觉从内而障碍视功能，或视力减退，或视野缺损，或两者均有。《审视瑶函》谓：“障者遮也，如物遮隔。 ”可见内障包括了当今之视神经、视网膜、脉络膜、黄斑部及玻璃体等病变（本文不包括五风内障及圆翳内障）。

理血者，即调理疏理血分之意，也是一种治疗大法，名理血法，包括血寒者温之、血热者寒之、血溢者止之、血瘀者活之、血虚者补之诸方面。一九七八年，李传课教授在《湖南医药杂志》第四期上，发表了“活血化瘀在眼科临床的运用”〔1〕一文，初步探讨了内障宜活血的浅识。 几十年来，经潜心研究和临床观察，认为内障之理血与前人之内障从肝肾论治同等重要，甚至还超出了它的重要性。

血之与眼，至关重要，血有濡养眼的作用。《河间六书》：“目得血而能视”，说明眼睛要绵绵不断地得到血液的营养，才能视万物，别颜色，审长短，察秋毫。 《审视瑶函》认为，营养眼睛的血要更为轻清，特称之为真血，“真血者，即肝中升运于目轻清之血，乃滋目经络之血也。此血非比肌肉间混浊易行之血，因其轻清上行于高而难得，故谓之真也。 ”真血不仅作为一种重要的营养物质，而且还能化生和滋养眼中之神水与神膏。 谓“血养水，水养膏，膏护瞳神。 ”

血之与气，关系密切。血由气生，气由血化；气为血帅，血为气母。二者相互滋生，相互为用，共同完成营养组织器官的作用。

血之与脏腑，更是息息相关。 如血的生成、正常运行及其营养质量，与心主血脉、肝主藏血、脾主运化与统血、肺主气与朝百脉、肾主骨生髓与肾藏精等功能密切相关。 只有脏腑功能正常，且相互协调，血液才能完成其正常功能。

血之与脉络，血藏于脉络，脉络包裹着血液，二者相互依存。 目中脉络，最为丰富。 《灵枢·邪气脏腑病形篇》：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为之睛。 ”《素问·五脏生成篇》：“诸脉者皆属于目。 ”《审视瑶函》进一步强调眼与脉络的关系，谓“目形类丸……内有大络者五，乃心肝脾肺肾各主一络，中络者六，膀胱大小肠三焦胆包络各主一络，外有旁支细络，莫知其数。”这些无数的大小脉络，虽然不知其名，也不能明确其位， 但按阴阳学说分类， 可分为阳性脉络与阴性脉络，当今的动脉属于阳性脉络，静脉属于阴性脉络，它们密布周身，与眼目紧密相连。血在脉络中周流不息、循环无端以营养组织器官。

从上述可以看出，血是机体的重要组成部分，它与气、脏腑、脉络等组织有着非常密切的关系，只有各种组织功能正常才能完成正常的功能。 若因六淫外侵，七情内伤，劳倦过度，饮食不节，脏腑经络失调以及外伤等，均可导致血病，出现各种各样的病状，治疗总是从理血着手。李教授根据病因、病位、病性、病程、病情等不同，灵活运用理血之法，归纳起来，主要是以下五个方面。

1 血寒证

寒邪入血，形成血寒证。多因寒邪外袭或阳虚生内寒。寒性收引凝滞，入血则易血凝，凝则血流不通，《素问·调经论》：“寒独留，则血凝泣，凝则脉不通。 ”脉不通则易成血块，块阻脉络则血流不畅或完全不通，如阻塞眼底中阳性脉络，则可见视网膜苍白水肿，视力剧降等症，舌质淡，脉迟或缓。常见于视网膜动脉阻塞。急宜温经散寒、通利血脉，用当归四逆汤、通窍活血汤之类，并加大剂黄芪以补气行血。

2 血热证

热邪入血，形成血热证。 热与火性质相同，只是程度有别，热为火之渐，火为热之极，其性亢奋炎上，易犯目窍，故有目为火户之称。多因六淫外侵或五志化火，邪火炽盛，蒸灼脉络，营血外溢渗出，或动血妄行。眼底可见视网膜有大小不等的渗出病灶，或伴出血，玻璃体内有许多尘埃状棉絮状混浊物飘移，视力明显下降，舌质红绛，脉数。常见于后葡萄膜炎、白塞氏综合征、急性视网膜坏死综合征，急性视乳头视网膜炎等眼底病。 急宜清热凉血、泻火解毒，选用清营汤、清瘟败毒饮、还阴救苦汤、四顺清凉饮子、清肝止血汤(龙胆、栀子、黄芩、夏枯草、柴胡、水牛角、生地黄、牡丹皮、丹参、三七粉、甘草)、凉血解毒汤（生地黄、赤芍、牡丹皮、黄连、黄芩、板蓝根、金银花、连翘、甘草）等。炎症在脉络膜者，要特别注意清心火，因为心为火脏， 又主血脉， 脉络膜为血管最为丰富的组织，心火上炎，脉络受灼，渗出自然明显，清心凉血应首当其冲。炎症若在视乳头视网膜者，要特别注意清肝火，因为肝开窍于目，肝脉上连目系，肝火炽盛，则视乳头视网膜渗出明显，清肝凉血为第一要务。

3 血溢证

血行受阻，血溢络外，形成血溢证。 受阻之因有多端，如年老患者，阴常不足，阳常有余，或素体阳盛，阴阳失调，肝阳偏亢，升扰目窍，气血不和；或七情内伤，情志不舒，肝失条达，气机郁滞，气滞易血滞，气瘀易血瘀；年轻患者，素体肥胖，饮食不节，嗜好肥甘厚味，内生胃热，蕴蒸目窍；上述诸因，造成眼底血循不畅，形成血块，部分或完全阻塞眼底阴性脉络，以致血循失常，溢于络外，故名血溢证。如为视网膜中央静脉阻塞，可见视网膜静脉粗大纡曲，沿静脉周围有广泛的放射状火焰状出血，伴有视乳头视网膜及黄斑部水肿，并有棉团状渗出斑。出血量多者可积满玻璃体。 后期可出现新生血管和新生血管性青光眼。若为分支静脉阻塞，则其阻塞病状常局限在该分支范围内。 治宜活血化瘀，可选用血府逐瘀汤、补阳还五汤、潜阳化瘀汤（钩藤、石决明、蒺藜、菊花、丹参、牛膝、三七粉、益母草、茯苓、甘草）、通脉化瘀汤(桃仁、红花、丹参、川芎、牛膝、地龙、生、炒蒲黄、益母草、白茅根)、大黄当归散、破血红花散等。 但要注意脏腑辨证，如为肝阳上亢者，注意平肝潜阳；胃火上炎者，注意清胃降火。

4 血瘀证

血瘀是指脉道瘀滞、血液异常、血循障碍，特别是微循环障碍，以致局部缺血或组织增生等症而言，也包括离经之血形成的瘀血。 如血瘀在眼底的旁枝细络，或微细脉络，则阳性脉络与阴性脉络有可能均有瘀滞阻塞。 多为阴阳失衡、脏腑失调、气血失和引起。 如阴虚阳亢，肝不藏血；水火不济，心不主血；脾气亏虚，脾不统血；气郁气虚，不能行血等，均可导致血瘀。常见的有视网膜血管阻塞者，眼内有陈旧性出血者，视网膜或脉络膜新生血管形成者，视神经缺血者，眼底病变渗出质多而陈旧者，增殖性视网膜病变者，视网膜前膜形成者，病情日久，脉络瘀滞，血管细小，色素增生，视功能减退者，眼底组织损伤瘀血留内者等。 可见于多种眼底病，如高血压视网膜病变、糖尿病视网膜病变、视网膜静脉周围炎、年龄相关性黄斑变性、高度近视黄斑变性、中心性渗出性视网膜脉络膜病变以及眼底退行性病变而兼有血瘀者。 血宜活，瘀宜化，选用桃红四物汤、血府逐瘀汤、潜阳化瘀汤、清心宁血汤（大黄、黄连、生地黄、麦冬、藕节、三七粉、丹参、甘草）、凉血止血汤（生地黄、牡丹皮、白茅根、白薇、生、炒蒲黄、赤芍、茜草根、藕节、银柴胡）、潜阳清心活血汤（生地黄、熟地黄、天麻、石决明、女贞子、旱莲草、麦冬、莲子心、丹参、牛膝、三七粉、牡丹皮）、滋阴止血汤（生地黄、熟地黄、天冬、麦冬、天花粉、石斛、女贞子、旱莲草、藕节、三七粉、丹参）等。但要区别血瘀的轻重与缓急，病情急者，急宜活血化瘀；病情缓者，缓以图功。病情轻者，用行气活血药；病情重者，用活血破瘀药。 为此李教授按传统习惯，将活血化瘀药物分为三类：以行气为主的常用香附、木香、陈皮、青皮、乌药、枳实、枳壳等，取其气行则血行之意。以活血为主的常用当归、赤芍、丹参、毛冬青、牛膝、鸡血藤、川芎、郁金、延胡索、姜黄、五灵脂、蒲黄、益母草、茺蔚子等，用于血瘀轻证。 以破瘀为主的常用桃仁、红花、乳香、没药、山棱、莪术、昆布、海藻、泽兰、刘寄奴、穿山甲、苏木等，用于血瘀重证。当然活血化瘀作用的强弱还与药物的配伍、剂量的大小等因素有关，必须灵活掌握。其他证型兼有血瘀者， 需针对病因立法兼以活血化瘀， 因阴虚致瘀者，应滋阴化瘀，因阳虚致瘀者，应温阳化瘀，因气虚致瘀者，应补气化瘀，因气滞致瘀者，应行气化瘀，因血虚致瘀者，应补血化瘀等。

5 血虚证

指血液亏虚形成的血虚证。多因产后、外伤等失血过多；或脏腑功能不足，气虚不能生血；或久病及肾，肾精亏虚，精不养髓，髓虚不能化生气血等引起。自觉视力日渐减退，视野日渐缺损，眼底可见视网膜视乳头颜色变淡，或视网膜有色素附着，或脉络膜视网膜有萎缩病灶等改变。常见于视神经萎缩、视网膜色素变性、高度近视等眼底退行性改变。 虚者补之，用补血法治疗。选用四物汤、八珍汤、人参养荣汤、四物五子丸等。 临证时要注意四点，一要注意补气，因为血虚者常兼气虚，补气可以生血。 二要注意补脾，脾为生化之源，后天之本。 三要注意补肾，肾主骨生髓，髓能生血。四要注意活血，因虚性眼病起病缓慢，病情日久，久病入络，常兼络脉不畅、供血不足之瘀滞现象，加适量活血药以改善微循环，增加局部营养。

总之，理血在治疗内障眼病中运用较为广泛，诸如眼底渗出性炎性病变、眼底出血性炎性病变、眼底退行性病变、眼底血管阻塞、玻璃体混浊以及眼底外伤等，均可用之。因此，可以说理血为治内障之纲。

[1] 李传课.活血化瘀在眼科临床的运用[J].湖南医药杂志，1978，5（4）：15-16.