丘脑不同部位梗死患者93例临床分析

徐彦立

郑州人民医院 郑州 450002

现代社会，伴随着生活水平的提高和工作节奏的加快，脑血管疾病的发生率、致残率、病死率都在上升。脑血管疾病与心脏病、恶性肿瘤占据着人类死因的前三位，2010年中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南就指出［1］：目前脑血管病已成为我国城市和农村人口的第一位致残和死亡原因，且发病有逐年增多趋势。近年来我国的流行病学资料表明，全国每年新发脑血管疾病患者约200万人，每年死于脑血管疾病的患者约150万人，存活600万～700万。其中，脑血管疾病约70%为脑梗死，所以脑梗死的防治任重道远。丘脑部位的梗死也是我们临床上脑梗死常见的一个部位，但丘脑梗死的临床症状复杂，缘于丘脑特殊的结构、功能以及血供复杂，故而丘脑梗死的临床表现差异很大，预后也各不相同［2］。而且对于一些丘脑梗死患者的临床表现不典型、症状轻微，往往容易被忽视。丘脑不仅是各种感觉传递的中继站，同时也参与了语言、情感、记忆以及运动协调的功能，以上功能可能由丘脑的不同区域与大脑皮层、网状激活系统、小脑和锥体外系、边缘系统等之间的往返纤维来共同参与完成的，其中很多具体的内在联系目前仍不清楚。本文通过对我院93例患者丘脑梗死不同部位的临床分析，探讨丘脑梗死后因累及的供血血管及核团不同可有不同的临床症状与体征。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究收集我院2010－06—2012－08神经内科住院的脑梗死患者，经筛选后确诊为丘脑梗死的93例患者为研究对象，男49例，女44例；年龄39～86岁，平均（64.29±12.04）岁。所有患者均经头颅CT和（或）MRI、DWI等相关检查。全部患者均为首次发病，并在发病72h内入院，排除脑出血、癫痫、内耳性眩晕等疾病。

1.2 研究方法 所有患者均于发病72h内接受头CT、颅脑MRI检查，并且经过颅脑核磁共振弥散加权成像（diffusion－weightedimaging，DWI）证实为新发的丘脑梗死，均符合第4届全国脑血管病学术会议提出的脑梗死诊断标准［3］。93例丘脑梗死患者按梗死部位不同分为：丘脑前部梗死、丘脑内侧部梗死、丘脑外侧前部梗死、丘脑外侧后部梗死和丘脑后部梗死。并根据每位丘脑梗死患者的梗死部位、临床症状与体征等从情感、记忆、语言、认知、运动功能等逐一分组。

2 结果

丘脑前部梗死的患者共有19例，其主要临床症状表现为情感淡漠9例，抑郁情绪3例，记忆力减退7例。丘脑内侧梗死22例，其主要临床症状表现为意识模糊、嗜睡8例，视觉障碍、视物不清6例，垂直性凝视麻痹3例，眼球会聚功能障碍1例，情绪异常：兴奋或情绪不稳4例。丘脑外侧前部梗死共17例，其主要临床症状表现为共济失调7例，失语有4例，视空间障碍3例；意识模糊1例。丘脑外侧后部梗死25例，其主要临床症状表现为各型感觉障碍11例，感觉性共济失调3例，肢体无力6例，偏盲2例，对侧肢体忽视3例。丘脑后部梗死10例，其主要临床症状表现为象限偏盲3例，偏身感觉麻木5例，无明显神经系统症状与体征2例。

3 讨论

丘脑是左、右对称的两个卵圆形灰质结构，位于第三脑室的两侧，是一个长约4cm卵圆形灰质团块。丘脑为间脑中最大的部分，是由许多功能结构不同的神经核团组成［4］。丘脑是由多个独立分化的神经细胞群构成，它们之间的纤维联系相当密切与广泛，中枢神经的神经纤维均有大量的信息汇聚于此，是最大的皮质下信息接受站和中继站；与大脑皮质、锥体外系之间有着往返纤维联系，并具有调节运动的作用。因此，丘脑不仅是各种感觉传导的皮质下中枢和中继站，而且还通过与大脑皮质、小脑、网状激活系统、边缘系统、锥体外系等的往返纤维共同参与记忆、语言、情感和运动协调功能。丘脑梗死部位的不同产生不同的临床症状，在于供应丘脑不同动脉闭塞所致。解剖上供应丘脑的血管主要有4条动脉［5］，分别是：丘脑结节动脉、丘脑穿通动脉、丘脑膝状体动脉和脉络丛后动脉。丘脑结节动脉供血的区域为丘脑前部，包括丘脑腹前核及部分腹外侧核；丘脑穿通动脉供血的区域为中脑上部旁正中部分、丘脑板内核群以及部分背内侧核；丘脑膝状体动脉供血区域为丘脑下侧部分及腹后核群；脉络丛后动脉供血区域为丘脑后部及部分外侧膝状体。解剖学上丘脑结节动脉一般起源于后交通动脉，或由椎基底动脉、颈动脉系统供血，有些人也可先天缺如，其供血区域由丘脑穿通动脉供应，其余3个血管均是椎基底动脉供血。由于丘脑供血的特殊性，故此其梗死的临床表现多种多样，如本研究93例丘脑梗死患者的临床症状与体征迥异。文献报道随着丘脑梗死临床症状的加重，其椎基底动脉系统的灌注有所减少，这一发现符合丘脑血供主要来源于椎基底动脉的特征。

另外，还有一些小动脉为丘脑提供血运、供给营养，构成极其丰富的血管网。大脑后动脉发出一条分支脉络膜后动脉，又分脉络膜后内侧动脉与脉络膜后外侧动脉两支。脉络膜后内侧动脉为第三脑室脉络丛、外侧膝状体核、颞叶内侧、丘脑枕部的外下区域提供供血，丘脑前核部分由脉络膜后内侧动脉终末支为其供血。外侧膝状体梗死后临床上可表现为失语、视物偏盲、对侧偏身感觉麻木等症状。脉络膜后外侧动脉供血区域较广，为丘脑枕部的浅表、下丘脑核和中脑、内侧膝状体核中间的一半、板内核的后部及中央内、外侧核区域供血。临床上脉络膜后内侧动脉梗死以后可以导致眼球运动障碍等临床表现；脉络膜后外侧动脉梗死后可以导致经皮质性失语以及记忆减退、象限盲、偏身感觉减退等临床症状。也可同时发生梗死，导致上述的混合症状。

认识丘脑的核群及其结构是认识丘脑功能的基础，从解剖学上丘脑有以下结构与核群。带状层是丘脑的背面覆盖着一层纤维组织，在丘脑内部有与其相连的Y形白质板，称之为内髓板，以此将丘脑分成前核群、内侧核群和外侧核群三个部分。丘脑前核群主要由丘脑结节动脉与丘脑穿通动脉供血，接受乳头丘脑束与穹窿纤维后再此终止，丘脑前核群的传出纤维经由内囊前肢到达大脑半球内侧面，丘脑前核的功能与内脏和边缘系统功能相关，有文献报道认为［6］，乳头丘脑束和丘脑前核群可能与维持注意力、记忆有关系。丘脑、乳头体、穹窿、扣带回等纤维联系共同组成Papez环路，如若此环路损害即可导致情绪异常、记忆力减退等症状，特别是丘脑前核损伤后表现尤为明显［7］。丘脑内侧核群是由脉络膜后动脉提供供血，主要是丘脑背内侧核，其受损后可导致情绪反应异常、情绪低落、有时会出现短暂的记忆减退等症状。丘脑网状核、中线核群、板内核群是丘脑的非特异性核团，以上核群是网状上行激活系统的主要组成部分，网状上行激活系统维持着人的觉醒状态，如果损伤旁正中核后可导致患者意识障碍与认知功能减退［8］，丘脑中央中核位于丘脑后的1／3处，是板内核中最大且界限最清楚的核团，通常情况下中央中核和束旁核间的界线并不明显，通常合称为中央中核－束旁核复合体（CM2pf）。有文献报道认为［9］中央中核－束旁核复合体的双侧同时受损可导致运动不能伴有淡漠及失去促动功能。丘脑外侧核群主要是由丘脑膝状体动脉供血，受损以后可产生丘脑综合征［10］。

丘脑的内部解剖结构非常复杂，丘脑梗死后可因不同的供血血管阻塞累及不同的核团而出现相应的临床症状与体征，如我们临床常见的丘脑性痴呆、丘脑性失语、丘脑手及意识障碍等症状，原因在于每个血管区主要供应相应的核团群。但由于不同个体其血管发育差异很大，解剖学上的这种血管分布区域不是固定不变的。丘脑结节动脉闭塞以后可产生欣快、缺乏自知力、定向力障碍、冷漠、缺乏主动性等。部分患者情感淡漠较为突出，本研究中也有此类患者。丘脑梗死患者如果发生近记忆障碍，其学习与接收能力就会降低，尤以左侧丘脑梗死以后上述症状为著，而且有些患者还会表现视觉、语言、记忆障碍等症状，并可导致全面的认知功能障碍。目前一般认为遗忘综合征是由于某种原因（如梗死）使乳头丘脑束断裂导致海马与丘脑前核之间的失去联系，同时也使经由内髓板的杏仁核投射丘脑中断、杏仁核与前核之间的联系也发生了中断，从而表现为遗忘症状。临床上左侧丘脑梗死所致的语言异常表现症状是遗忘、理解力减退、错语症、音调低、伴不流利的语言表达减少、失算等症状。临床上右侧丘脑结节动脉闭塞可导致半侧空间忽视与视觉记忆障碍症状。丘脑穿通动脉闭塞可导致记忆障碍与意识障碍。早期的临床症状主要为意识水平的下降与波动，双侧旁正中动脉同时梗死临床症状会很严重，临床也可表现为记忆严重障碍、定向障碍、意识水平的障碍如模糊、嗜睡、昏迷、醒状昏迷或无动性缄默等，同时可伴有眼球运动障碍，少数会有严重并持续存在的淡漠和遗忘症状。丘脑膝状体动脉主要为内侧膝状体核的外侧半、腹后核的大部分以及腹外侧核嘴侧、丘脑枕的嘴侧和外侧部分及背外侧核区域提供供血。丘脑膝状体动脉梗死后临床可出现丘脑综合征，临床表现为以深感觉为主的对侧感觉障碍、肢体轻瘫、共济失调与不自主运动、自发性疼痛等。如果丘脑膝状体动脉梗死还可以出现丘脑痛综合征及丘脑手的症状，临床应该予以重视。

总之，丘脑结构复杂，由许多不同功能的核团构成，与大脑皮质和其他神经纤维有着非常丰富的双向联系，在许多回路中占重要位置［11］。丘脑参与维持意识、警觉和注意，还参与语言、记忆、情感和认知等行为活动，是大脑感觉整合中心之一，因此，丘脑梗死可引起明显的记忆和智能改变。此外，上述丘脑痛在临床症状主要为灼热不适感，偏身麻木、疼痛症状，有时会伴有焦虑不安的情绪改变等［12］，临床经头颅CT或MRI（或DWI）检查可见丘脑相关病变或丘脑邻近脑组织病变累及丘脑，因此临床诊断并不难。但在基层医院常常被诊断为“神经官能症”，或脑血管疾病后遗症等，未引起临床医生的足够重视与及时治疗，导致病情久而不愈患者担负着很大的精神压力，反而久之就会出现类似于神经官能症、焦虑症、抑郁症等临床表现。丘脑痛是丘脑梗死以后可能出现的临床症状之一，难以从根本上去除病因，因此临床治疗效果一般欠佳。但有文献报道给予抗焦虑与抗癫痫药物联合康复治疗效果较好，因抗焦虑药物可以一定程度上缓解患者的焦虑不安和烦躁情绪，抗癫痫药物有一定的止痛作用，同时配合以针灸、中频电治疗、按摩和心理康复等可以解除患者紧张情绪，起到一定的止痛功效，因此在临床治疗上药物和康复配合治疗可以尝试，或许能收到一定的治疗效果。

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