PICC在肿瘤患者中的护理体会

王迎霞

PICC在肿瘤患者中的护理体会

王迎霞

经外周静脉穿刺中心静脉置管；肿瘤；护理

经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC), 是指利用导管从外周静脉进行穿刺, 使导管末端位于上腔静脉或锁骨下静脉。临床主要用于输入营养液, 某些刺激性、高渗性药物等, 为患者提供一条无痛性输液通道。PICC是一项方便、安全有效、创伤小、并发症少的置管技术, 具有减轻患者的痛苦, 提高生活质量, 保护外周静脉, 减轻护士的工作量等优点。它的广泛应用, 给肿瘤治疗开辟了一条新的安全静脉给药途径［1,2］。

1 PICC的操作

1.1严格掌握PICC的适应证和禁忌证 PICC适应证：适用于外周静脉条件很差的恶性肿瘤的长期静脉化疗；适用于依赖全胃肠外营养支持的恶性肿瘤晚期的支持治疗等。PICC禁忌证：预插管途径有静脉血栓形成史、外伤史、血管外科手术史、放射治疗史, 预插管途径存在感染源, 乳癌术后患侧的血管, 严重出血性疾病, 患者顺应性差等。

1.2评估患者及血管质量 静脉穿刺前评估肿瘤患者肘部血管质量可提高PICC穿刺及置管成功率, 减少穿刺点出血。PICC穿刺前应评估患者的一般情况, 如有无严重出血疾病,存在心血管病变性疾病。选择血管时, 要注意挑选纹路清晰、走形粗直且血管弹性较好的。

1.3穿刺点的选择 PICC穿刺常规首选肘窝区的贵要静脉,这主要是因为贵要静脉粗、直, 且静脉瓣较少等特点。穿刺时,患者手臂与躯干垂直, 在肘窝下2横指处进针, 此途径最能直达上腔静脉, 故穿刺成功率高［3］。肘正中静脉与头静脉亦可作为穿刺点, 但需避开接受乳房切除、腋窝淋巴清扫及接受放疗的患侧上肢［4］。

1.4严格的无菌操作 建立无菌区消毒穿刺点时, 选取10 cm×10 cm大小区域。依次选用酒精、碘伏消毒皮肤3遍,自然干后再用酒精消毒皮肤1遍, 此操作方法可使穿刺部位清楚, 操作者容易识别血管深浅, 易于固定无菌透明敷贴［4］。给老年患者PICC穿刺点消毒时, 因老年人皮肤老化, 皱褶增多, 污垢容易沉积在皱褶里［5］, 需将皮肤绷紧后再消毒, 并适当扩大消毒范围。

1.5正确封管 封管时要求脉冲式正压封管, 注射器操作时避免压力过大。由于注射器的管腔容积越小, 施在导管壁上的压力就越大, 故不宜用10 ml以下的注射器进行操作。输液后不需要用肝素封管, 只需用20 ml无菌生理盐水脉冲正压封管。化疗间歇期每周封管1次, 注意更换贴膜。

2 护理

2.1心理护理

2.1.1置管前心理护理 临床上, 患者及家属常常不愿接受PICC, 这可能因为患者及家属对PICC认识不足, 产生疑虑甚至恐惧心理。护理人员应做好置管前心理护理工作。首先, 可以结合患者具体病情, 耐心详细地向患者讲解PICC的目的、方法和优越性, 置管前后的注意事项。其次, 可以介绍置管成功的病例, 以增强患者及家属的信心, 取得患者及家属的同意, 签订协议书［6］。

2.1.2置管过程中心理护理 在置管过程中, 需严密观察患者不适症状及体征, 注意面色、呼吸、心率等变化, 注意保温, 必要时喝热饮料［4］。对特别紧张的患者, 嘱其张口呼吸,进行有效的沟通, 让助手轻轻抚摸患者的另一只手并告知置管的进程, 直至结束。

2.2一般护理

2.2.1导管的固定 PICC置管后24 h内应尽量减少穿刺侧手臂活动量, 24 h后应避免肘部剧烈活动, 且不可过度弯曲伸展, 防止导管滑脱。为避免患肢水肿, 睡觉时可将患肢抬高。

2.2.2穿刺点的观察及护理 PICC置管后应密切观察穿刺点有无红肿、液体渗出, 触摸穿刺点周围有无硬结, 患者有无疼痛感。若有以上情况, 需及时处理。

2.2.3敷料的更换 更换敷料时, 必须严格用安尔碘消毒针眼处及周围5 cm处的皮肤和导管, 做好无菌操作。更换敷料时注意向心性揭开敷料, 所有透明贴膜上需清楚记录更换敷料时间。可来福接头每周更换1次, 透明膜更换2次。若有出血、潮湿、松动等情况, 需及时更换敷料。为减轻导管压力, 导管留在体外呈“s”形, 蝶翼部位交叉固定, 勿成直线形。

2.2.4输液顺序 因药物之间有不相容性, 临床输液时需合理安排输液顺序。其原则是先输颗粒大、较黏稠的液体,后输入晶体。在输注血液、脂肪乳、甘露醇等黏稠高渗体药物后, 可手动生理盐水冲管。尤其在连续输注黏稠性药物时,每6~8小时冲管1次, 以防止黏稠的药物黏附管壁, 造成导管堵塞［7］。

2.2.5封管 注射输血制品、化疗药及氨基酸、脂肪乳等应用后, 需用20 ml生理盐水冲管。输液结束后, 用浓度为50 U/ml的肝素液20 ml正压封管, 禁止用静脉滴注或普通静脉推注的方式封管。化疗间歇不输液时, 肝素钠生理盐水冲洗管道, 并更换敷料及甘素帽, 每周1次, 切勿暴力冲管［8］。

2.3并发症的护理

2.3.1渗血 穿刺后渗血多发生在穿刺后24 h内, 故穿刺后需严密观察伤口敷料有无渗血。发现有渗血情况时, 可在穿刺点上方予以消毒纱布覆盖, 弹力绷带加压固定。适当限制手臂活动, 下床时可抬高置管侧上肢, 或直接用手按压穿刺点, 以减少渗血的发生。若仍有活动性出血, 则需给予止血治疗, 并加强局部穿刺点的观察护理。

2.3.2感染 PICC置管患者穿刺点容易发生感染, 这主要跟肿瘤化疗患者免疫功能低下, 置管时间长, 操作不当或患者自我管理不到位等原因有关。为有效预防感染, 无论是医务人员, 还是患者及家属, 都应高度重视预防感染。任何一个护理环节出现偏差, 都有可能发生感染, 尤其是长期置管患者［9］。

2.3.3静脉炎 静脉炎是PICC最常见的并发症之一, 其发生率为2.6%~9.7%。按性质, 静脉炎可分为机械性、化学性、细菌性及血栓性。置管尽可能选择贵要静脉, 硅胶细口径的PICC导管, 送管时动作要轻柔。导管如不慎脱出, 脱出部分勿再送入血管内。置管侧肢避免剧烈运动。置管后24 h换药1次, 以后每周换药1次, 不可延长敷贴使用时间。一旦发生静脉炎应及时处理, 如抬高患肢、有效湿热敷、适当活动或沿静脉走向局部用喜疗妥软膏外涂。若以上方法处理2~3 d后效果不佳或更加严重, 应酌情拔管。

2.3.4导管阻塞 封管操作时, 将针头插入肝素帽内均匀推注肝素盐水封管液, 边推注边退针, 使封管液充满整个导管腔。在针头退出过程中, 导管内始终保持正压状态。为防止导管阻塞, 不从PICC管中采集血液标本；不在留置导管的肢体测血压；昏迷患者翻身时, 防止置管侧肢体受压［3］；置管时间一般不宜过长, 若需长期置管, 或高血液黏稠度的老年患者, 应使用低分子肝素5000 U, q12 h皮下注射。

2.3.5湿疹及过敏的处理 夏天气候炎热, 容易发生湿疹、过敏等情况。首先, 禁食刺激性及海鲜类食物。其次, 选用透气吸收性好的贴膜。再次, 地塞米松针剂, 皮炎平等药物外用, 或者贴膜下垫无菌纱布。最后, 敷料需每天更换1次［1］。

2.4重视提高患者的自我护理水平 可能在不同的文化背景下, 人们对健康行为和自我护理的概念存在认识和理解上的差异。临床发现［10］, 患者的年龄、文化程度、焦虑及其他因素, 对患者的自我护理能力有较大的影响, 故护理人员应重视对患者的自我护理能力的提高, 尤其是对年纪大、文化程度低及伴有焦虑的患者。

［1］ 张梅.PICC置管后常见的护理问题及应对措施.中国误诊学杂志, 2011, 11(2):332.

［2］ 吕玉方, 林金香, 王晓珍.湿热敷在预防PICC术后机械性静脉炎的护理.护士进修杂志, 2008, 23(15):1390-1391.

［3］ 陈祥云.PICC在肿瘤护理中的临床应用.中外医疗, 2011(3): 148.

［4］ 姚莉芳.PICC在肿瘤患者化疗中的临床应用及护理.中华全科医学, 2010, 8(8):1203.

［5］ 白丽华.老年患者静脉特点及穿刺方法的探讨.中国社区医师, 2007, 9(8):117.

［6］ 梁琳, 王今.肿瘤化疗患者PICC置管的护理.中华全科医学, 2010, 8(8):1630.

［7］ 刘丽玲.肿瘤120例PICC置管的护理.中国误诊学杂志, 2011, 11(2):384.

［8］ 孙彩萍, 肖雪月.PICC在恶性肿瘤153例化疗中的应用与护理.中国误诊杂志, 2010, 10(8):1889.

［9］ 王伟民.肿瘤21例PICC置管的护理.中国误诊学杂志, 2008, 8(35):4678.

［10］ 周美玲, 梁丰.PICC置管肿瘤患者自我护理水平及相关因素分析.中国实用护理杂志, 2010, 10(26):8.

2014-05-04］

211400 仪征市中医院