多脏器创伤行急诊手术并发呼吸窘迫综合征的疗效观察

闫冬莲 邓淑兰 尹八一

多脏器创伤行急诊手术并发呼吸窘迫综合征的疗效观察

闫冬莲 邓淑兰 尹八一

严重创伤往往伴发多脏器损伤, 以及创伤后的应激反应和创伤后的多种因素易发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。以进行性呼吸窘迫和顽固性低氧血症为临床特征, 伤后及时诊断、迅速手术抢救是患者生存的关键, 手术前快速准备,选择正确的麻醉方式, 进行适度的麻醉处理, 有效的降低死亡率。2011年1月~2013年1月本院共抢救了7例严重多脏器创伤患者, 其中3例术后发生了急性呼吸窘迫综合征,现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 7例创伤患者, 年龄18~45岁, 均为男性, 严重创伤、创伤严重度评分(ISS)均≥16分, 3例并发ARDS, 均发生了全身炎症反应综合征, 其中1例发生多脏器衰竭(MOF)。创伤原因:交通伤3例, 高处坠落伤2例, 锐器伤2例。以颅脑伤为主1例, 以胸部伤为主创伤2例, 腹部伤为主3例, 四肢伤为主1例。患者均呈中、重度失血性休克伴昏迷。5例SBP＜90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 2例SBP＞90 mm Hg、HR:100~150次/min, RR20~35次/min, 出血2000~3000 ml。受伤就诊时间15 min~1.5 h。

1.2麻醉方法 入室立即面罩吸氧, 连接多参数生命体征监护仪, 持续监测SBP、DBP、MAP、HR、ECG、SpO2等,建立外周静脉, 同时经右颈内静脉穿刺置入双腔深静脉导管,分别用于持续监测患者CVP和给药、输血输液等。术前推注东莨菪碱0.3 mg、氯胺酮1.0~1.5 mg/kg、维库溴铵0.08~0.1 mg/kg麻醉诱导气管插管, 插管后机械通气, 以咪唑安定、瑞芬太尼、维库溴铵、异氟醚等维持麻醉。同时监测尿量、血气分析、血生化, 术中在伤口没有得到控制以前以输入平衡液、血浆代用品为主, 出血控制后以输入血液为主, 灵活运用血管活性药物(多巴胺、间羟胺、多巴酚丁胺、肾上腺素等),根据血液动力学监测结果调整剂量, 特别注意心、脑、肾的保护。手术时间3~6 h, 术后4例患者恢复自主呼吸, 脱氧5 min后SpO2维持在95%以上, 将气管导管拔出, 3例带管送重症监护病房。这3例患者分别在术后8、12、25 h突然出现胸闷、呼吸困难、口唇发绀等症状, SpO2<70%, RR 31~45次/min, HR 138~160次/min, BP 80~90/30~40 mm Hg之间,并且无尿。X线胸片显示双肺散在斑片状阴影或实变, 肺不张, 血气分析：PaO2<60 mm Hg, PaCO2正常或偏高。ARDS诊断成立。处理：立即调节呼吸机参数行同步间歇指令通气+呼吸末正压通气, 给予纠正酸中毒、利尿、激素、血管活性药物、抗生素等综合抢救措施。

2 结果

7例多脏器创伤患者3例出现ARDS, 其中2例抢救成功, 1例发生多脏器衰竭而死亡。6例患者经综合治疗痊愈出院。

3 讨论

创伤后的应激反应作为ARDS的共同因素参与了ARDS的发生和发展, 特别是呼吸的改变, 由于血液的凝固性增加,可促进微血栓的形成, 作为体内过滤器官的肺脏是最容易受到影响的。创伤后氧耗增加, 儿茶酚胺等血管活性物质可间接或直接地使肺动脉压升高, 肺毛细血管通透性增加, 从而影响肺的通气和换气功能。因此早期诊断, 尽早应用机械通气是抢救ARDS成功的关键［1］。虽然机械通气对ARDS本身并没有治疗作用, 并不能改善阻止ARDS的病程发展, 但是为抢救赢得了时间, 使肺功能逐步恢复, 避免肺组织遭到损害。因此, 在治疗上除早期应用机械通气外, 与临床相结合,积极治疗肺水肿, 解除小血管痉挛, 改善微循环, 降低血液黏度, 纠正酸中毒和电解质紊乱。给予抗生素控制和预防肺内感染和霉菌感染, 应用糖皮质激素［2］。目前尚有分歧意见,糖皮质激素虽然有广泛的抗炎作用, 但越来越多的资料表明,它不但不能改善预后, 长期应用可诱发和增加感染, 增加激素的其它合并症的危险, 所以目前已不主张常规应用。最后,当患者的低氧血症虽然纠正, 呼吸功能恢复正常, 但在撤离呼吸机时, 要逐渐缩短机械通气时间, 逐渐撤离呼吸机, 给肺脏一个逐步恢复和适应的过程, 以防病情反复。

［1］ 刘俊杰, 赵俊.现代麻醉学.北京：人民卫生出版社, 1987: 1200-1211.

［2］ 沈玲.瑞芬太尼和芬太尼复合异丙酚的麻醉与镇痛效果的比较研究.大家健康(学术版), 2014(04):15-18.

2014-05-14］

116013 辽宁省大连市中医医院麻醉科