3例症状不典型心肌梗死患者误诊分析

耿冰川

·临床案例·

3例症状不典型心肌梗死患者误诊分析

耿冰川

急性心肌梗死；症状不典型；误诊分析；原因与对策

急性心肌梗死(AMI)典型性患者一般都伴有剧烈的胸痛感, 诊断不难。然而在我国有33%的患者症状很不典型, 无疑增加了此类患者的误诊漏诊的风险［1］。为了引起广大临床工作者的重视, 降低不典型心肌梗死患者的误诊率。本文就本院近年来误诊漏诊的3例症状不典型心肌梗死患者的临床资料报告如下。

1 临床资料

1.1病例1 以胃肠道反应为主要症状误诊为急性肠胃炎。患者, 男性, 65岁, 吃过早饭后突然上腹疼痛并伴有恶心、呕吐、腹泻, 遂来本院求诊。查体：面色苍黄、低烧、腹部平软、上腹部无明显压痛, BP 13/9 kPa, 心率62次/min, 心音低钝无杂音。当时诊断为“急性肠胃炎”, 并给予患者相应的治疗, 0.5 h后疼痛不见缓解, 2 h后出现呕吐, 且患者四肢发凉、大汗淋漓, BP降至12/8 kPa, 立即送至心电图室, 心电图示：急性下壁心肌梗死。

1.2病例2 以牙痛为主要症状误诊为急性牙髓炎。患者,女性, 59岁, 一个月前开始出现阵发性下颌疼痛, 每次持续15 min左右, 间隔时间不定, 近两周疼痛感有加重趋势, 并伴有轻度的胸闷。来本院口腔科就诊, 医生检查中发现其牙齿上有龋洞, 遂诊断为“急性牙髓炎”。行根管治疗, 并服抗炎药。两天后, 患者来院称疼痛未缓解, 而且胸闷加重, 想拔除患牙, 医生在拔牙前对患者行常规心电图检查, 心电图示急性前壁心肌梗死。

1.3病例3 以昏厥为首发症状误诊为短暂性脑出血发作。患者, 男性, 71岁, 来本院就诊前4 h内发生2次突然昏厥,胸部无压榨性疼痛, 每次昏厥持续1 min左右, 发作前有胸闷、心悸的症状, 有高血压、高血脂病史, 并患有脑动脉硬化。查体：BP 15/10 kPa, 心率95次/min, 神志清醒, 心音弱但无病理性杂音, 肢体可自由活动, 肌力正常。拟“短暂性脑缺血”,给予患者相应治疗, 次日患者出现上腹疼痛, 经会诊、心电图和心肌酶学检查确诊为急性下壁心肌梗死伴右室梗死。

2 讨论

大部分心肌梗死患者在发病前都是有前驱症状的, 其中,疼痛就是急性心肌梗死最早出现的症状, 因不典型心肌梗死的疼痛部位可能表现在头颈部、牙齿、下颌、咽部、右胸、腹部等, 如有的放射至上腹部极易误诊为肠胃炎或急腹症,有的放射至下颌、颈背部极易误诊为骨关节疾病。如果主诊医生只关注原发或局部症状, 而没有进行综合全面的诊断,则极易漏诊和误诊。

首先, 急性心肌梗死疼痛部位大都集中在胸骨后心前区,若疼痛出现的部位在上腹部或剑突处, 尤其是患者伴有恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状时, 极易与急性肠胃炎或急腹症混淆, 出现此类误诊一般都与下壁心肌梗死有关, 原因：迷走神经在心肌缺氧、缺血时会受到刺激, 而迷走神经传入纤维感受器正好位于心脏后下壁表面, 这就是下壁心肌梗死常常表现为上腹疼痛的原因。因此对突发上腹部疼痛伴有胸闷气憋者, 临床医师应及早对患者行常规心电图和心肌酶学检查。其次, 多数医生对以昏厥为首发症状的心肌梗死常常认识不足, 尤其是心肌梗死早期, 血清心肌酶检测值正常, 心电图无典型改变, 特别是老年人常伴有高血压、脑动脉硬化、糖尿病等, 极易误诊为短暂性脑缺血发作、癫痫、急性心力衰竭和脑血管意外等。原因：急性心肌梗死发作时, 心排血量下降、心脏泵衰竭、心律严重失常等导致脑动脉供血不足,掩盖了心肌梗死的症状。因此凡是中老年人出现昏厥现象,特别是伴有原因不明的休克、肢体瘫痪、抽搐等脑循环障碍症状时, 也应考虑心肌梗死的可能, 应仔细询问患者的病史,随时观察心电图、血清心肌酶、肌钙蛋白变化。再者, 据统计,约15%的心肌梗死病例因心电图不典型或仅有不肯定改变而难以确诊［2］。对于怀疑为不典型心肌梗死的患者动态观察心电图变化后结果仍为阴性的, 或者出现临床上其他一些无法解释的症状时, 可反复记录患者的18导联心电图、心肌酶、肌钙蛋白, 观察动态变化, 特别是肌钙蛋白的特异性和敏感型均比其他酶学指标高, 可以明显提高急性心肌梗死的确诊性。

综上所述, 医院应加强各科医师特别是非心内科医师对心肌梗死牵涉痛临床表现的了解, 对于有高血压、冠心病及有心肌梗死诱因的患者, 应注意患者有无气憋、胸痛及血压、心率的变化情况, 结合临床体征和心电图进行综合分析, 必要时给予心肌酶、肌钙蛋白等检查, 尤其是老年人因其中枢神经系统退行性变, 痛阈增高, 痛觉减弱, 并发疾病较多等特点, 而成为了误诊的高危人群, 因此在遇到不典型心肌梗死的老年患者时, 要提高警惕, 注意各项指标检查, 尽量避免误诊, 争取抢救的宝贵时间。

［1］ 冯庚.危重症社区现场急救系列讲座——急性心肌梗死的心电图基础.中国全科医学, 2006, 9(10):866-867.

［2］ 罗娜.高龄老人无痛性再发心肌梗死1例.中国实用内科杂志, 2007, 19(9):553.

2014-04-10］

430030 湖北省武汉市华中科技大学同济医学院附属同济医院