72例老年患者保留后瓣及瓣下结构的二尖瓣置换术治疗体会

徐成阳 冯德广 王佳祥 程兆云 王锋 葛振伟 杨志远 林彬 赵辉

72例老年患者保留后瓣及瓣下结构的二尖瓣置换术治疗体会

徐成阳 冯德广 王佳祥 程兆云 王锋 葛振伟 杨志远 林彬 赵辉

目的探讨老年患者行二尖瓣置换术时保留后瓣及瓣下结构的临床效果。方法回顾性分析2009年1月～2013年12月期间实施的老年患者二尖瓣置换术210例, 其中有72例(33%)在手术中保留后瓣及瓣下组织, 其中保留二尖瓣全部后瓣及瓣下结构有28例, 保留部分二尖瓣后瓣及瓣下结构44例。结果本组研究中死亡3 例, 死亡率为4.22%(3/72)。手术后共有22例出现并发症, 发生率为30.55%(22/72), 包括低心排血量综合征、呼吸功能不全、肺部感染、心律失常、肾功能不全等。随访时间为12～48个月, 平均(23±2.8)个月。有6位患者失去联系, 随访率为91.67%。结论严格掌握手术时机,选择合适的患者在手术中采用保留后瓣及瓣下结构是安全可靠的, 值得在临床上规范推广。

二尖瓣置换术；治疗体会；保留后瓣及瓣下结构

目前心脏瓣膜病在成人心脏病中发病率仍然很高, 在所有瓣膜病中二尖瓣最常受累, 二尖瓣置换术(mitral valve replacement, MVR)是最有效的治疗方法之一［1］, 临床效果确切。随着人们生活水平的不断提高, 老年性瓣膜病越来越多,有文献报道, 近年来, 我国60岁以上老年心脏瓣膜置换术患者量已经占到同期瓣膜手术量的15%左右［2］。本研究回顾性分析自2009年1月～2013年12月本科实施的72例老年患者保留后瓣及瓣下组织的二尖瓣置换式的完整临床资料,现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2009年1月～2013年12月期间在共实施老年二尖瓣置换术210例, 其中有72例在术中采用了保留后瓣及瓣下结构的手术方法, 其中女患者32 例(44.4%), 男患者40例(52.6%)；体质量46～77kg, 平均体质量(58±2.3)kg；年龄60～77岁, 平均年龄(65±2.3)岁；手术前病程4～25年, 平均手术前病程(14±2.5)年, 均有不同程度的心力衰竭病史。患者术前心功能分级如下：Ⅱ级22 例, Ⅲ级39 例, Ⅳ级11 例。疾病分类包括风湿性心脏瓣膜病52 例,退行性瓣膜病20 例；二尖瓣狭窄为主41例, 二尖瓣关闭不全为主31 例；术前均行冠状动脉造影排除严重冠状动脉疾病。术中保留二尖瓣全部后瓣及瓣下结构28 例, 保留部分二尖瓣后瓣及瓣下结构44例。X线胸片显示心胸比率0.52～0.79,平均(0.59±0.02)；左心室舒张末径42～84 mm, 平均(56.9±8.4) mm；左心室射血分数(LVEF)28%～64%, 平均(48.6±11.4)%；左心室收缩末径33～73 mm, 平均(42.2±11.8)mm；肺动脉压35～102 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 平均(60.2±16.7)mm Hg。

1.2手术方法 患者均采用胸骨正中切口, 在全身麻醉、中度低温(24℃～28℃)体外循环下完成。心肌保护均采用经主动脉根部灌注冷血含钾心脏停搏液加心包内置冰屑的方法。均采用右房--房间隔切口入路, 暴露二尖瓣后, 自前瓣环中点12 点处距瓣环约3 mm 处切开一小口, 然后将切口向两侧延伸至前、后交界；根据二尖瓣病变性质及程度的不同, 采取选择保留全部二尖瓣瓣下结构或部分二尖瓣后瓣及瓣下结构的二尖瓣置换术。二尖瓣置换均采用2-TICRON换瓣线间断褥式缝合固定人工瓣, 术中行左房血栓清除13例,巨大左房者行左房折叠术8 例, 三尖瓣Devega 成形术6 例,房颤射频消融术24例。体外循环转流时间57～148 min, 平均(66±27)min。

2 结果

在72例行二尖瓣置换术后的老年患者中, 死亡3 例, 2例死于严重肺部感染, 1例死于严重低心排出量综合征, 死亡率为4.22%(3/72)。共有22例出现不同程度的并发症, 发生率为30.55%(22/72), 包括低心排出量综合征、呼吸功能不全、肺部感染、心律失常、肾功能不全等。随访时间为12～48个月, 平均(23±2.8)个月。有6例患者失去联系, 随访率为91.67%。患者的心功能较术前均有明显的改善, 生存质量得以显著提高。

3 讨论

老年心脏瓣膜病患者多数病史时间长, 心功能较差且合并肺高压及肺淤血、肝肾功能不全等多种问题, 机体耐受手术的程度较差, 故应该谨慎掌握手术的适应证和禁忌证, 在术前将患者的心功能水平调整至可以耐受手术的等级, 至关重要。有研究证明, 对心功能状态较好的患者, 手术死亡率也会大大降低, 故一般认为心功能I～Ⅲ级、LVEF＞50%是手术的理想条件［3］。Zhurbai 等［4,5］研究表明, 保留二尖瓣后瓣及瓣下结构的二尖瓣置换术术后效果明显优于不保留者,特别对二尖瓣重度病变、左心功能差的患者, 因患者的乳头肌功能得以最大程度保留, 更有利于术后左心功能的恢复, 同时可很大程度避免左心室破裂等并发症的发生。肖巍等［6］认为应严格掌握手术适应证, 对于瓣叶过度增厚和钙化应予削薄, 置入相匹配的人工瓣膜；对于纤细、断裂的腱索要切除；分清楚瓣环, 缝合必须牢固可靠；机械瓣要置于瓣口内, 采用双叶瓣时使其主轴对向前后瓣环中点, 使瓣叶启闭自如；对于确实不适合保留者应予以完全切除［7-9］。

综上所述, 在手术中保留后瓣及瓣下组织的二尖瓣置换术可有效减少手术后并发症的出现, 提高老年患者的生存质量, 延长生命, 值得在临床上广泛应用。

［1］ 吴小永, 张满堂, 王玉甜, 等.老年人保留后瓣及瓣下结构的二尖瓣置换术临床疗效观察.临床研究, 2013, 3(12):191-192.

［2］ 史艺, 许建屏, 王强, 等.再次瓣膜置换217例临床分析.中华实用诊断与治疗杂志, 2011, 25(4):324-325.

［3］ 袁忠祥, 杨迪成.70岁以上瓣膜病患者心瓣膜置换术235例临床分析.中国胸心血管外科临床杂志, 2011, 18(1):72-74.

［4］ Zhurbai ZhN, Novikov VK, Gordeev ML.Mitral valve replacement with preservation of subvalvular structures.Vestn Khir Im Ⅱ Grek, 2010, 169(6):97-100.

［5］ De Bonis M, Ferrara D, Taramasso M, et al.Mitral replacement or repair for functional mitral regurgitation in dilated and ischemic cardiomyopathy：Is it really the same?.Ann Thorac Surg, 2012, 94(1):44-51.

［6］ 肖巍, 张健群.保留后瓣及瓣下结构的二尖瓣置换术临床分析.中国胸心血管外科临床杂志, 2012, 3(19):240-243

［7］ 祝岩, 王辉山, 李新民, 等.二尖瓣置换术后迟发型左心室破裂诊治分析.临床误诊误治, 2012, 25(9):46-48.

［8］ 陈卫民, 吴先球, 王奇, 等.心脏瓣膜置换术后左室破裂七例分析.临床误诊误治, 2012, 25(6):37-39.

［9］ 苏冰莲, 汤红莲.微创胸腔镜辅助二尖瓣置换术围术期的护理.现代医院, 2009, 9(3):25-26.

2014-03-27］

450014 河南省人民医院心脏外科

冯德广