B超引导两步法建立标准通道经皮肾镜取石术治疗上尿路结石(附208例报告)

殷国民

B超引导两步法建立标准通道经皮肾镜取石术治疗上尿路结石(附208例报告)

殷国民

目的探讨上尿路结石采用B超引导两步法建立标准通道经皮肾镜取石术治疗临床效果。方法本次共选择208例上尿路结石患者作研究对象, 均为本院2010年3月~2013年1月收治,应用B超引导两步法建立标准通道经皮肾镜取石术治疗, 回顾临床资料。结果本组一期手术清石率93.7%(195/208), 术中无输血病例, 术后第6天继发大出血输血1例。经肾动脉造影证实为动静脉瘘, 行介入治疗治愈。一次性结石粉碎率100%, 清除率达93.7%。结石残留<1.0 cm 12例次, >1.0 cm 9例次,行ESWL治疗痊愈。住院时间平均8 d, 无其它并发症发生。结论上尿路结石采用B超引导两步法建立标准通道经皮肾镜取石术治疗, 安全简便, 降低了并发症发生率, 提高结石清除率, 并可防范结石残留及复发, 缩短病程, 值得临床推广应用。

B超引流；两步法；标准通道；经皮肾镜取石术；上尿路结石

临床泌尿外科常见疾病类型中, 泌尿系结石占有较高的病发比例, 好发于青壮年, 受多种因素影响, 发病率在近年呈上升趋势。随着微创医学取得的巨大成就, 渐在临床发挥重要作用, 上尿路结石采用传统开放手术效果多不理想, 患者痛苦大, 并发症多, 术后需较长恢复时间, 对肾组织和身体均有程度不等的远期伤害［1］。经皮肾镜取石术(PCNL)为于经皮肾穿刺造瘘术基础上建立的一种腔内手术模式, 通常情况下, 需行开放性手术取石的多数患者均可应用经皮肾镜取石术, 具有并发症少、伤创小、术后恢复快的优点, 且为结石复发再行手术治疗提供了条件, 故有广泛的应用前景［2］。本次研究选取208例上尿路结石的患者, 应用B超引导两步法建立标准通道经皮肾镜取石方案治疗, 现将结果总结报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本次共选择研究对象208例, 男132 例, 女76 例。年龄18~78 岁, 平均(42.5±2.8)岁。均为单侧结石,由同一术者完成手术。其中：输尿管上段结石113例, 鹿角状结石5 例, 铸型结石8例, 多发结石76 例, 马蹄肾1例, 5例既往有开放手术史。术前均行尿常规、中段尿培养+药敏试验、 B超、泌尿系CT平扫、KUB+IVP检查。68 例尿培养阳性者术前预防性使用抗生素3 d。有抗凝药物长期应用者,需停药7~10 d再开展手术。患者均自愿签署本次实验知情同意书, 并排除机体其它系统严重疾患者。

1.2方法 手术均在连续硬膜外麻醉下进行, 协助患者取膀胱截石位, 经尿道输尿管镜下将5F输尿管导管向患侧输尿管插入达肾盂, 导管远端接生理盐水, 压力保持在40~60cmH2O, 持续滴注, 促使人工肾积水形成。垫高腰部, 转为俯卧位, 扫描11肋间肩胛下线或12肋缘下至腋后线, 对肾脏大小、位置、结石情况、集合系统及周围脏器情况进行了解。用18G肾穿刺针在B超引导下对目标肾盏穿刺, 通道尽量经肾盏穹窿建立。F24标准通道采用两步法扩张建立, 穿刺针入目标肾盏内后, 针芯撤除, 观察有尿液溢出, 经穿刺针将0.025英寸金属穿刺导丝送入集合系统, 为防滑出, 置入导丝长度需约超针尖5~10 cm。穿刺处皮肤及相应皮下组织用尖刀切开。穿刺针退出, 对进针深处测量, 依据将F8、10、12、15筋膜扩张器扩至F15并顺导丝向peel-away鞘置入,促使F16通道形成。采用输尿管镜检查, 无误后, 取套叠式金属扩张器实施下一步扩张操作, 于peel-away鞘置入F15金属扩张器, 以F18和F21金属扩张器继续加以扩张, 后在肾集合系统内放置F24金属镜鞘。

将Wolf F20.8经皮肾镜引入, 并与负压吸引系统、超声气压弹道碎石清石系统结石, 对结石细致观察后, 先将大块结石用碎石系统碎成小块, 再用超声碎石系统进一步粉碎吸出。依据需要可增加通道。先将穿刺肾盂和肾盏结石取出, 再对其它肾盏结石清除, 后对上、中、下肾盏、肾盂依次检查, 并将残留结石清除。将输尿管导管从尿道外口拔出, 取斑马导丝经peel-away鞘内置入, 经输尿管、肾盂致膀胱, 取F7双J管沿导丝置入作内引充, 对肾盂内双J管留取长度和位置在镜下观察, 远端确认达膀胱内, 再取F14球囊肾造瘘管经peelaway鞘置入。术后肾造瘘管常规留置7 d, 肾造瘘管拔除前对泌尿系行B超和X线平片复查, 对有无输尿管梗阻和结石残留加以了解。双J管留置4~6周后于膀胱镜下拔除。

2 结果

本组一期手术清石率93.7%(195/208), 术中无输血病例,术后第6天继发大出血输血1例。经肾动脉照影证实为动静脉瘘, 行介入治疗治愈。一次性结石粉碎率100%, 清除率达93.7%。结石残留<1.0 cm 12例次, >1.0 cm 9例次, 行ESWL治疗痊愈。住院时间平均8 d, 无其它并发症发生。

3 讨论

研究显示, PCNL实施的关键为通过建立通道, 最大限度的降低并发症的发生, 并使肾实质损伤尽可能的减少, 获得理想的碎石清石目的［3］。PCNL可在X线、B超引导下实施, X线引导不足之处在于患者及术者在定位过程中均于X线照射处暴露, 放射损伤较大, 需完善防护工作。经皮肾穿刺在B超引导下进行, 具简便、准确、安全、可靠等优点, 故临床医师多倾向应用。超声引导穿刺具体优势包括：超声检查具较高安全性, 无射线环境污染及放射损害, 可反复检查,对X线阴性结石也可较好显示；具备随时调整条件, 可对良好的穿刺平面进行选择, 提高了进入预定肾盏的准确性, 并可充分显示肾脏及其周围结构, 避免其它脏器损伤, 必要时可用彩超对通道有无大的血管走行进行观察, 具较高的操作灵活性, 避免意外损伤；B超移动方便, 设备轻捷, 具经济性。但操作医师需掌握仪器使用技能, 以提高应用效率［4,5］。

本次应用F20.8经皮肾镜, 行F24标准通道建立, 与第四代超声气压弹道碎石清石系统结合, 对上尿路结石治疗,效果较理想, 第四代超声气压弹道碎石清石系统以主动负压吸入清石功能为主要优势, 减少了吸管阻塞情况发生, 确保了超声波碎石效能发挥及系统长时间有效运作。且超声负压可获得更清晰的视野, 缩短手术时间, 除较大较硬结石外,不需套石篮或取石钳等器械操作, 避免反复进入肾镜冲洗,降低了并发症发生, 且对小的肾盏内隐藏的结石, 可在超声吸附功能吸出后行相关处理操作, 使单位时间内清除结石率提高, 并对不同成分结石均有较好的清除效果, 避免残石发生。本次研究结果与上述论点符合。

综上所述, 上尿路结石采用B超引导两步法建立标准通道经皮肾镜取石术治疗, 安全简便, 降低了并发症发生率,提高结石清除率, 并可防范结石残留及复发, 缩短病程, 值得临床推广应用。

［1］ 吴兴辉, 蒋无镇, 钟狂飚, 等.X线与B超引导建立经皮肾通道的效果比较.现代医药卫生, 2008, 24(5):649-651.

［2］ 岐宏政, 沈鹏飞, 刘勇, 等.经皮肾镜取石术与开放手术治疗肾结石的系统评价.中华腔镜泌尿外科杂志(电子版), 2009, 3(5):382.

［3］ Turk Ch, Knoll T, Petrik A, et al.Curdines on urolithiasis, EAU pocket guidelines.Ambem, Natherland: Drukkerij Gelderland bv, 2010:260-266.

［4］ 曾少明, 常江平, 王风.B超引导下经皮肾镜取石术.国外医学泌尿系统分册, 2005,25(3):430.

［5］ 杨波, 李建兴, 胡卫国, 等.两步建立标准通道以皮肾镜取石3052例临床报告.北京大学学报(医学版), 2010,42(4):447.

415500 湖南省澧县人民医院泌尿外科