肺癌淋巴结清扫范围的临床探讨

张胜超 袁军 金炜 郑如恒

(复旦大学附属中山医院青浦分院胸外科，上海 201700)

淋巴结清扫是治疗肺癌的重要环节，但目前关于肺癌淋巴结清扫的范围尚有争议。本研究回顾分析2012年6月—2013年6月在复旦大学附属中山医院青浦分院行肺叶切除术及系统性淋巴结清扫术的53例肺癌患者的临床资料，以探讨肺癌手术中合理的淋巴结清扫范围。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年6月—2013年6月在复旦大学附属中山医院青浦分院行肺叶切除及系统性淋巴结清扫的肺癌患者53例，均为原发性周围型肺癌，年龄31～71岁，中位年龄54岁；其中男性34例，女性19例；T1期32例(鳞癌8例、腺癌20例、腺鳞癌2例、小细胞癌1例、大细胞癌1例)，T2期21例(鳞癌7例、腺癌12例、腺鳞癌2例)；肿瘤位于右肺上叶17例，右肺下叶7例，左肺上叶20例，左肺下叶9例。

1.2 方法 全组患者均在胸腔镜下行肺叶切除术及系统性淋巴结清扫术。右侧肺癌清扫2R、4R、7、8、9、10、11组纵隔淋巴结，左侧肺癌清扫5、6、7、8、9、10、11组纵隔淋巴结。上肺癌的区域性纵隔淋巴结为2、4、5、6组，下肺癌的区域性纵隔淋巴结为7、8、9组。10、11、12、13、14组淋巴结转移为N1转移，2、4、5、6、7、8、9组淋巴结转移为N2转移。跳跃性N2转移指无N1淋巴结转移而出现单纯的N2转移。跳跃式纵隔转移指下肺癌只有上纵隔淋巴结转移或上肺癌只有下纵隔淋巴结转移。跨区域纵隔转移指下肺癌(或上肺癌)同时有上、下纵隔淋巴结转移。

2 结 果

53例患者均手术顺利，无严重并发症发生，术后胸腔引流管平均引流时间3.6 d(3～7 d)，平均住院时间8.9 d(7～12 d)。术中共清扫淋巴结823枚，有72枚淋巴结转移； N1转移8例(T2期鳞癌1例 、T1期腺癌3例、T2期腺癌3例、T1期大细胞癌1例)，N2转移4例(T1期腺癌1例、T2期腺癌2例、T1期小细胞癌1例)，其中1例T1期腺癌发生的N2转移为跳跃性转移，1例T1期小细胞癌发生的N2转移为跨区域纵隔转移，未见跳跃式纵隔转移。

3 讨 论

肺癌手术中淋巴结的清扫范围应尽量与淋巴结转移的范围一致。通常在术前根据胸部CT判断肺癌患者的淋巴结转移情况。一般认为，大于1 cm的淋巴结为转移，但是，临床发现，肿大的淋巴结有些为炎性增生，并非淋巴结转移；而有些大小正常的淋巴结却为转移性的。PET/CT的影响判断优于CT，但仍难以发现直径小于4 mm的淋巴结转移[1]。纵隔镜检查有一定创伤且有盲区，也有假阴性。有学者[2]认为，肺癌淋巴结转移情况与肿瘤部位、肿瘤病理类型、肿瘤大小、肿瘤分化程度等多因素有关。但是，目前，在对肺癌患者进行淋巴结清扫前仍无法确切判定淋巴结的转移范围。本研究在无法准确判断淋巴结转移的情况下，对53例肺癌患者行系统性淋巴结清扫，未见严重并发症及手术死亡病例。因此，我们认为，对一般状况好的肺癌患者行系统性淋巴结清扫安全可行，能够尽可能地减少患者的癌残留，且有助于正确地进行病理分期，指导术后辅助治疗。吴一龙等[3]对504例Ⅰ～ⅢA期非小细胞肺癌患者进行前瞻性随机对照研究，结果发现，肺叶(全肺)切除联合系统性胸内淋巴结清扫术可减少肺癌术后的局部复发率和远处转移率，提高患者的长期生存率。

然而，淋巴结清扫术可能导致某些并发症，使患者局部免疫功能下降而影响预后。Chida等[4]的研究发现，大于80岁的肺癌患者行系统性淋巴结清扫术，术后5年生存率更低。国内有研究[5]报告，肺癌系统性淋巴结清扫术使术后乳糜胸的发生率升高。本研究中53例患者均未出现并发症，这可能与本研究中无高龄、胸腔广泛粘连、肺功能差等患者有关。此外，本研究中肺癌患者的纵隔淋巴结转移率较低，53例患者中仅有4例发生N2转移，而且除1例小细胞肺癌发生跨区域纵隔转移外，其余3例N2转移均为区域纵隔淋巴结转移；这可能与本研究中患者均为T1和T2期肺癌有关。本研究中鳞癌患者15例，除1例有N1转移外，均无纵隔淋巴结转移。

综上所述，目前针对不同年龄、病理类型、肿瘤部位、肿瘤大小、肿瘤分期的肺癌患者的淋巴结清扫范围尚无统一标准。本研究认为，对于高龄、胸腔广泛粘连、肺功能差等的T1和T2期的非小细胞肺癌患者，尤其是术中冰冻提示为鳞癌，可不必行系统性淋巴结清扫或只行区域纵隔淋巴结采样。

[1]Nomori H,Watanabe K,Ohtsuka T,et al.The size of metastatic foci and lymph nodes yielding false-negative and false-positive lymph nodes staging with positron emission tomography in patients with lung cancer[J].J Thorac Cardiovasc surg,2004,127(4):1087-1092.

[2]李玉,李厚文,胡永校,等.肺癌淋巴结转移规律的临床研究[J].中华胸心血管外科杂志,2000,16(1):10-12.

[3]吴一龙,王思愚,黄植蕃,等.Ⅰ-ⅢA期非小细胞肺癌淋巴结清扫范围的前瞻性性研究[J].中华肿瘤杂志,2001,23(1):43-45.

[4]Chida M,Minowa M,Karube Y,et al.Worsened long-term outcomes and postoperative complications in octogenarians with lung caner following mediastinal lymph-node dissection[J].Interact cardiovasc Thoracic Surg,2009,8(1):89-92.

[5]郭卫刚,葛棣,王群.肺癌淋巴结清扫不同术式对并发乳糜胸的影响比较[J].中国临床医学,2009,16(3):362-364.