弥漫性泛细支气管炎18例诊治分析

刘丹丹 邵长周 何礼贤 白春学

(1.安徽省第二人民医院呼吸科，安徽合肥 230041；2.复旦大学附属中山医院呼吸科，上海 200032)

弥漫性泛细支气管炎(diffuse panbronchiolitis，DPB)是一种发生于两肺呼吸性细支气管的弥漫性气道慢性炎性反应性疾病。DPB被认为是副鼻窦-支气管综合征，其特征为慢性鼻窦炎和支气管炎性反应；其主要临床表现为咳嗽、咳痰、活动后呼吸困难，严重者可导致呼吸功能障碍。由于目前临床上对该病认识不够，其早期多被误诊。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年10月—2012年8月复旦大学附属中山医院共收治18例DPB患者，其中16例确诊，2例为DPB临床可疑，后经病理确诊；17例为汉族，1例为回族；男性9例，女性9例，男女比例为1∶1；年龄24～70岁，中位年龄39.3岁；病程最长30年，最短11个月，中位时间8.3年；有吸烟史3例，有类风湿性关节炎病史1例，1例患者曾因十二指肠球部溃疡行手术治疗。

1.2 诊断标准 参考日本厚生劳动省1998年第2次修订的诊断标准[1]，诊断项目包括必须项目及参考项目。必须项目：(1)持续咳嗽、咳痰及活动时呼吸困难；(2)合并或既往有慢性副鼻窦炎；(3)胸部X线片示两肺有弥漫性分布的散在颗粒样结节状阴影，或胸部CT示两肺有弥漫性小叶中心性颗粒样结节状阴影。参考项目：(1)胸部持续性湿罗音；(2)第1秒钟用力呼气容积(FEV1)占预计值百分比低下(70％以下)以及低氧血症(PaO2<80 mmHg)；(3)血清冷凝集试验效价升高(1∶64以上)。确诊必须同时符合必须项目3项和参考项目2项以上；一般诊断必须符合必须项目3项；可疑诊断符合必须项目(1)、(2)。

1.3 方法 对患者的临床表现、辅助检查结果、误诊疾病以及治疗和转归进行回顾分析。

2 结 果

2.1 临床表现 18例患者均有咳嗽、咳痰表现，其中无色或白色痰11例，脓痰7例，3例有少许咯血；所有患者活动时均有气促。16例(88.9％)合并慢性鼻窦炎伴不同程度的鼻塞、流脓性鼻涕，7例(38.9％)有不同程度的嗅觉减退，1例(5.6％)曾因鼻息肉行内镜下鼻息肉切除术，5例(27.8％)有发绀，2例(11.1％)有杵状指，13例(72.2％)肺部可闻及干罗音或湿罗音(以两下肺为主)，10例(55.6％)合并有支气管扩张，5例(27.8％)自诉有支气管哮喘病史。

2.2 辅助检查结果

2.2.1 血液学检查 18例患者均行血常规、红细胞沉降率(ESR)、类风湿因子(RF)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、支原体抗体、血液淋巴细胞亚群及常规肝功能、肾功能、血糖、电解质、血脂等检查。结果显示，白细胞及中性粒细胞比例升高5例(27.8％)，ESR升高6例(33.3％)，RF升高2例(11.1％)，hs-CRP升高5例(27.8％)，支原体抗体阳性2例(11.1％)，血液淋巴细胞亚群下降1例(5.6％)。

2.2.2 结核菌素试验 18例患者均行结核菌素试验，其中3例强阳性(16.7％)，3例弱阳性(16.7％)，12例为阴性(66.6％)。4例患者行结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)，均为阴性(100％)。

2.2.3 胸部高分辨CT(HRCT)及颌面部CT检查 胸部HRCT示，18例患者两肺有弥漫性小结节或粟粒样病变，可见“树芽征”；10例(55.6％)合并支气管扩张；5例(27.8％)合并中叶和舌叶不张。18例患者均行颌面部CT检查，其中14例(77.8％)示双侧上颌窦筛窦炎，2例(11.1％)可见鼻窦黏膜增厚。

2.2.4 纤维支气管镜检查 直视下或在X线/B超引导下对病变部位进行活检。病理结果提示，18例患者中7例(38.9％)有终末细支气管炎和呼吸性细支气管炎，见淋巴细胞、浆细胞及脂肪吞噬细胞浸润，部分胶原纤维化。行支气管肺泡灌洗并对灌洗液进行细胞学分析及培养，灌洗液培养结果显示，铜绿假单孢菌8例(44.4％)，副流感嗜血杆菌3例(16.7％)，肺炎克雷伯杆菌1例(5.6％)，6例无致病菌生长；刷检涂片找抗酸杆菌及脱落细胞学检查均为阴性；灌洗液细胞学计数基本正常。

2.2.5 肺功能及血气分析 18例患者均行常规肺功能检查，其中14例(77.8％)FEV1实测值/预计值<70％或FEV1占用力肺活量(FVC)比值(FEV1/FVC)<70％，15例(83.3％)肺活量(VC)<80％预计值；肺一氧化碳弥散量(DLCOSB)<80％者12例(66.6％)，<40％者5例(27.8％)。血气分析示，18例的PaO2均小于82 mmHg。5例(27.8％)行冷凝集试验，其中1例为1∶182，其余均为阴性。

2.3 误诊疾病 18例中，6例(33.2％)入复旦大学附属中山医院前被误诊为肺结核，其中4例误诊为亚急性血型播散型肺结核，2例误诊为急性血型播散型肺结核；4例(22.2％)误诊为慢性支气管炎，误诊时间最长达30年；3例(16.7％)误诊为支气管扩张；3例(16.7％)误诊为支气管哮喘；1例(5.6％)误诊为大叶性肺炎；1例(5.6％)误诊为间质性肺炎。

2.4 治疗及转归 18例患者均以阿奇霉素(每日0.5 g)静脉滴注治疗。18例患者中，2例患者失访，16例患者均随访半年以上；其中5例患者坚持门诊随访达3年。随访患者中，半数以上患者在治疗0.5～2个月后，咳嗽、咳痰、气促症状减轻；治疗3～6个月时，大多随访患者肺部弥漫性结节影开始改善、减少，肺功能及血气分析指标改善。

3 讨 论

DPB是一种病因不明、具有独特的临床和病理学特点的疾病，最早由日本学者本间、山中等于1969年提出并报告，逐渐被我国、韩国及欧美学者认可。该病多发生在日本、韩国等东亚地区[2]，欧美也有散在病例报告。我国大陆自1996年刘又宁等[3]和王厚东等[4]各报告1例经病理证实的DPB患者至今，文献共报道100余例，说明该疾病在我国正逐渐被认识及关注。

DPB的常见临床症状为咳嗽、咳痰及活动时气促，少数患者无明显自觉症状。DPB起病隐匿，患者咳无色或白色痰，并发感染时痰呈脓性或黄绿色，后期逐渐出现呼吸困难，部分患者可有紫绀、杵状指，大多数患者肺部可闻及啰音。本研究的患者全部有咳嗽、咳痰症状，部分患者为黄脓痰，少数合并咯血，72.2％的患者肺部可闻及干、湿罗音。DPB患者早期诊断多依据胸部X线片，其典型表现为两肺弥漫散在性小结节影及肺过度充气膨胀，小结节影直径2～5 mm，边缘不清，主要分布于两肺下叶；典型病例可出现支气管扩张的“双轨征”和“囊样”改变。肺部HRCT检查的特征性表现为：小叶中央性结节弥散分布于双肺，结节间无融合趋势，结节的周围有“Y”字形或线状高密度影与其相连；结节与胸壁之间有少许间隔；小支气管扩张呈柱状或环状，伴有管壁增厚；病情进展时，结节间的气体贮留明显；如治疗有效，小叶中央性结节可缩小，结节数量可减少；结节影、线状影、高密度黏液栓影均为可逆性病变，而小支气管扩张为不可逆病变[5]。本研究的患者肺部HRCT均提示两肺弥漫性小结节或粟粒样病变，可见“树芽征”，以两肺下叶最为明显，且不累及胸壁，半数以上患者合并支气管扩张征，5例患者有中叶和舌叶不张，符合DPB的影像学表现。DPB患者肺功能检查结果多提示阻塞性通气功能障碍，FEV1占预计值百分比<70％或FEV1/FVC<70％而VC<80％预计值；血气分析结果提示，低氧血症(PaO2<80 mmHg)或血氧饱和度较同龄人有不同程度的下降。

因DPB时炎性反应病变累及呼吸性细支气管的全层，故病变呼吸性细支气管呈不同程度的狭窄、阻塞、管壁增厚；镜下表现为淋巴细胞、浆细胞、泡沫细胞的聚集及纤维化。我国有学者的研究[6]表明，DPB患者冷凝集试验的阳性率较低，这一指标可能不适用于我国DPB的诊断，这与本研究中冷凝集试验阳性率较低[20％(1/5)]相符合。DPB最有价值的诊断依据为胸部HRCT示弥漫、均匀分布的小叶中心性结节，临床证据不充分者由病理证实。本研究的DPB患者的诊断参考日本厚生劳动省1998年第2次修订的诊断标准[1]，其中16例(88.9％)符合该标准中的确诊条件，其余2例(11.1％)结合病理得出诊断。DPB大多通过病史、症状、体检、影像学及实验室检查即可确诊，但以下患者需行肺活检、根据病理结果协助诊断：(1)早期就诊缺少典型临床症状者，如无鼻窦炎病史、在体检或因其他疾病就诊时偶然发现肺部弥漫性病变而无明显胸闷气促者；(2)需与其他疾病相鉴别者，如与肺结核、原发性不动纤毛综合征、肺间质纤维化、闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎、囊肿性纤维化、慢性阻塞性肺疾病、肺泡细胞癌、结节病、慢性过敏性肺泡炎等相鉴别；(3)临床确诊后治疗效果不佳者，需行肺活检明确诊断，以免误诊。临床肺活检主要为支气管镜肺活检(transbronchial lung biopsy，TBLB)、开胸肺活检、经胸腔镜肺活检或CT引导下经皮肺穿刺肺活检。TBLB操作较简便、创伤小且可重复，但检出率不高，本研究的患者均行TBLB，获得了较好的病理学结果；开胸肺活检和经胸腔镜肺活检检出率高，但对患者身体状况要求高、创伤大、费用高。

本研究还将DPB误诊为慢性支气管炎(22.2％)、支气管扩张(16.7％)等，应注意鉴别。慢性支气管炎与DPB的临床表现无明显差异，但X线上慢性支气管炎缺少结节状影，且患者多无鼻窦炎或鼻息肉病史。支气管扩张多累及中等大小支气管；CT表现为肺纹理聚拢，支气管呈囊状或柱状扩张，可见“轨道征”或“印戒征”，严重者可见黏液栓塞或液平面，病变范围不如DPB广泛，虽然部分可见“树芽征”，但往往不伴随小结节影；应结合临床、实验室检查资料及鼻窦炎病史做出鉴别。

因此，强化对DPB的认识是早期诊断且减少误诊率、漏诊率的前提，是改善预后、提高治愈率的关键。

[1]Nakata K.Revision of Clinical Guidelines for DPB.Annual Report of the study of diffuse lung disease in 1998[R].Tokyo:Grant-in Aid from the Ministry of Health and Welfare of Japan,1999:109-111.

[2]Fitzgerald JE,King TE Jr,Lynch DA,et al.Diffuse panbronchiolitisin the United States[J].Am J Respir Cric Care Med,2007,154(2 Pt 1):497-503.

[3]刘又宁,胡红,蔡祖龙.弥漫性泛细支气管炎一例 [J].中华结核和呼吸杂志,1996,19(2):118-119.

[4]王厚东,孙铁英,李燕明.弥漫性泛细支气管炎一例[J].中华结核和呼吸杂志,1996,19(2):119.

[5]Okada F,Ando Y,Yoshitake S,et al.Clinical/pathologic correlations in 553 patients with primary centrilobular finding on high-resolution CT scan of the thorax[J].Chest,2007,132(6):1939-1948.

[6]王岚,蔡柏蔷.中国人弥漫性泛细支气管炎和冷凝集试验的探讨[J].基础医学与临床,2009,129 (10):1075-1078.