腹腔镜胆囊切除术治疗结石嵌顿性胆囊炎58例

陈金明，王铁锋，程飞永，陈吉林

经验交流

腹腔镜胆囊切除术治疗结石嵌顿性胆囊炎58例

陈金明，王铁锋，程飞永，陈吉林

结石嵌顿性胆囊炎；腹腔镜；胆囊切除术

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组58例，男24例，女34例；年龄26～75岁，平均46.3岁。病程1 d～23年，平均（4.8± 2.2）年。均有典型的急性胆囊炎表现，右上腹或剑突下疼痛，向右侧肩背部放射痛，24例伴有发热，皮肤巩膜无黄染。右上腹及剑突下有压痛，其中上腹肌紧张且Murphy征阳性者28例。化验血WBC(9.5～23.6)×109/L,中性粒细胞75%～93%。B超提示胆囊大小（9～15）cm×(5～8）cm×（4～7）cm，胆囊壁充血水肿，壁厚0.6～1.5 cm，28例呈双边影，颈部结石嵌顿并胆囊积液34例，胆囊管结石12例。结石大小0.8～2.7 cm，胆总管直径0.4～0.8 cm，肝内胆管无明显扩张。

1.2 手术方法 采用3孔或4孔法。胆囊体积较大，水肿明显，抓钳无法提起胆囊时，行胆囊穿刺，将胆囊内积液吸出或进行开窗减压。如胆囊颈部无明显粘连，或虽有粘连但尚能在镜下分离者，分离粘连后处理胆囊管和胆囊动脉，再切除胆囊。胆囊三角解剖关系不清者，视情况逆行切除。如果胆囊管结石嵌顿导致胆囊管肿大，与胆管不易辨别，或胆囊壶腹结石嵌顿、肿大、突入胆管后方者，切开胆囊壶腹或胆囊管，取出结石再寻找胆囊管。胆囊管开口较大、上钛夹困难者，在镜下缝扎。胆囊管呈“冰冻样”粘连、层次不清者，行胆囊大部切除术或中转开腹。术中创面渗液较多、胆囊周围炎症水肿严重、胆汁污染腹腔者，经侧孔放置引流管于网膜孔内或右肝下间隙放置引流管。

2 结果

58例术中证实均为结石嵌顿性胆囊炎。其中46例术前B超有提示，12例为术中发现。2例因胆囊三角解剖结构严重不清，呈冰冻样粘连，无法分离而选择中转开腹。1例术后腹腔引流管持续5 d引流出胆汁样液＞300 mL/d，术后第5 d予开腹探查，见胆囊管残端钛夹脱落，予7号丝线结扎。其余55例恢复顺利。术后住院时间4～7 d，平均4.8 d。随访1个月～2年，均未发生胆管狭窄及胆总管结石。

3 讨论

以往认为，结石嵌顿性胆囊炎由于局部炎性水肿和周围组织粘连重，有的因较大的结石压迫胆总管等因素，导致胆囊管移位而改变胆囊三角的局部解剖关系，腹腔镜术中分离困难、手术难度大、手术风险较高[3]。因此，对结石嵌顿性胆囊炎常不主张腹腔镜胆囊切除术[4]。随着近年来腹腔镜手术技术的不断进步和经验的积累，利用腹腔镜治疗结石嵌顿性胆囊炎已越来越成为现实[5]。

术前充分了解病情，尽量在术前明确胆囊病变的程度、结石的形态、大小和分布、胆囊壁的厚度、胆囊管有无扩张等，对预测手术难度并根据术中情况选择合适的术式极其重要。结石嵌顿致急性胆囊炎发病72 h内，胆囊周围组织形成的粘连较为疏松，容易松解，松解时渗血也较少。随着时间的推移，胆囊周围组织纤维渗出物的分泌增多，胶原机化，纤维性粘连越来越重，胆囊三角的正常解剖关系将难以辨认，粘连也越来越难以分离。本研究结果显示LC治疗结石嵌顿性急性胆囊炎应尽量在发病后72 h内手术，对慢性结石嵌顿胆囊炎患者，依据最近疼痛缓解日距手术日＞7 d，胆囊区无压痛，肝区无叩痛等来选择手术时间。当结石嵌顿于胆囊颈部，胆囊明显增大，囊内压力高，可在胆囊底部穿刺，抽液减压。如胆囊管长度＞0.8 cm，近段可直接用钛夹夹闭，远端结石嵌顿无需上钛夹，但远端胆囊管长度必须＞0.3 cm。否则，可能炎症消退后钛夹自动脱落，导致胆漏。如胆囊管较短，近端先用4号丝线结扎再上一枚钛夹，于壶腹部剪断，保证钛夹远端有足够长度。胆囊管结石一般较小，多为慢性炎症表现，游离胆囊管及壶腹部后，胆囊管增粗变硬，内有结石，如近端长度＞0.5 cm，可直接上钛夹。如近端＜0.5 cm，可用4号丝线结扎，防止结石落入胆总管。将结石挤入胆囊内，或将远端胆囊管切开挤出或取出结石，上钛夹夹闭近端胆囊管。处理增粗的胆囊管有一定难度，易发生胆总管或右肝管损伤。我们认为，应个体化处理增粗胆囊管，常用方法有阶梯施夹法、大号钛夹法、丝线结扎法、丝线结扎法后钛夹法。胆囊管炎症水肿较重，钛夹可能夹闭不全或切割漏胆，如钛夹夹闭力度太小或胆囊管残端太短，发生炎症消退后可发生脱夹胆漏。我们认为，用4号丝线结扎后再上钛夹较安全。若发生以下情况，应及时中转开腹：（1）术中大出血或重要脏器损伤。（2）胆囊三角区解剖结构显示严重不清，呈冰冻样粘连，无法分离。（3）胆肠内瘘。本组有2例因胆囊三角呈冰冻样粘连，无法分离而选择中转开腹。

胆管损伤是胆囊切除术最严重和常见的并发症。原因有：（1）手术分离创面渗血较多，术野显示不清。（2）胆囊三角区结构紊乱，解剖关系不清。（3）胆囊壁厚，组织脆，抓持困难。（4）胆囊肿大，周围组织及网膜充血水肿，手术区域空间变小，操作不便等因素容易引起胆管损伤。所以，手术时分离周围粘连后，首先认清胆囊壶腹部、胆囊颈管及肝十二指肠韧带，在胆囊颈管交界处下方，电钩纵行打开增厚的浆膜层，向前、后三角，于肿大淋巴结上方，贴胆囊壁打开一口，分离钳向下沿囊壁分离出胆囊动脉或含有动脉的结缔组织，夹闭后切断。钝性分离胆囊三角区域，分清胆囊壶腹部、胆囊管、右肝管及肝十二指肠韧带关系，再酌情处理胆囊管。总的原则是宁伤胆囊，不伤胆管[6]。

[1]王永恒.腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊颈部结石嵌顿24例分析[J].山西医药杂志,2010,39(7):657-658.

[2]何斌,廖益清.胆囊颈部结石嵌顿的腹腔镜治疗[J].岭南现代临床外科，2009,9(5):365-366.

[3]程新生,缪丁丁,郑水彬,等.腹腔镜胆总管切开探查术对机体免疫功能的影响[J].中国基层医药,2010,17(7):892-893.

[4]张宝杭,缪金透,刘璐庆.复杂性腹腔镜胆囊切除术手术安全性探讨[J].中国中西医结合外科杂志,2010,16(4):458-459.

[5]吴志宪,史宪杰,刘友富,等.腹腔镜治疗急性嵌顿性胆囊结石247例分析[J].军医进修学院学报,2009,30(6):808-809.

[6]陈建尧,蔡秀军.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术79例临床分析[J].中国微创外科志,2004,4(1):70-71.

（收稿：2013-05-12 修回：2013-11-02）

（责任编辑 秦鸣放）

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1007-6948(2014)01-0082-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.01.030结石嵌顿性胆囊炎是结石嵌顿在胆囊颈部或胆囊管内而引起急、慢性胆囊炎，胆囊壁水肿增厚，内压增高，与周围组织粘连，既往认为是腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC)的相对禁忌症[1]。随着腹腔镜操作技术的提高，目前认为是安全可行的[2]。我院2008年2月—2013年2月LC治疗结石嵌顿性胆囊炎58例，取得了满意疗效，现报告如下。

浙江省诸暨市第三人民医院普外科（诸暨 311825）