后内侧入路结合皮内缝合治疗跟腱断裂

李永耀，金 阳，关继超

后内侧入路结合皮内缝合治疗跟腱断裂

李永耀，金 阳，关继超

目的：探讨后内侧入路结合可吸收线皮内缝合治疗跟腱断裂的疗效。方法：采取后正中旁内侧入路结合可吸收线皮内缝连续合治疗闭合跟腱断裂43例，观察术后皮缘坏死率、感染率及术后6个月切口瘢痕愈合情况。结果：43例术后随访10～22个月，平均15个月；1例术后10周再次拉伤，42例切口愈合好、瘢痕小，根据Arner-Lindholm疗效评定标准，优38例，良4例，差1例，优良率98%。结论：采用后正中旁内侧入路结合可吸收线皮内缝连续合治疗跟腱断裂，切口愈合好、瘢痕小、皮缘坏死及切口感染发生率低。

跟腱断裂；皮内缝合法；后内侧入路；并发症

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组43例，男36例，女7例；年龄28～52岁，平均35.6岁。新鲜闭合损伤38例，陈旧性闭合损伤5例，均为完全断裂。致伤原因：运动损伤40例，摔伤3例。左侧22例，右侧21例。主要表现为跟腱部肿胀、疼痛、不能跖屈或跖屈力量减弱，查体可触及跟腱连续性中断及凹陷，提踵试验及Thopmson征（腓肠肌挤压试验）均呈阳性。6例诊断不明确行MRI检查确诊。

1.2 治疗方法 连续硬膜外麻醉，取俯卧位。取小腿后方正中偏内切口，切口远端起自跟腱内侧缘，向近端弧向小腿后正中（根据跟腱断裂部位适当调整），全层切开皮肤至深筋膜,避免过多剥离。建立一个腱旁—皮下皮瓣，显露断裂的跟腱。新鲜损伤首先修整跟腱远、近断端，选用2#缝线，以Kessler缝合法吻合断端，再以2/0可吸收缝线间断缝合加固，以3/0可吸收缝线间断缝合腱膜。采用3/0可吸收缝线皮内连续缝合法缝合切口，选用3/0可吸收性带针缝线，自切口一侧皮下组织深部进针，从上方的真皮浅层出针（距表皮1～2 mm），再从切口对侧真皮浅层进针，转向皮下组织的深层出针。打结固定后剪去短线，用该带针线进行连续缝合（步骤同前述）。收针时皮下打结，剪线后使线结缩至皮内。

陈旧跟腱断裂选用Lindholm法，暴露跟腱，首先切除部分疤痕修整跟腱远、近残端。Kessler法缝合固定断端，同时做Thompson试验,检查跟腱松紧度左右侧相同,从腓肠肌两侧各切取7～8 cm长、1 cm宽、3 mm厚腱条。切取的两束腱条长度及宽度要足够,能提供足够的修复强度。于跟腱断端近侧3 cm处向下扭转，使光滑面朝外,以减少术后粘连,增加腱条与跟腱的愈合机会。蒂部缝合固定后，将两腱条相互缝合，完全覆盖跟腱的断裂部位。另将腱条远端埋于跟腱远侧内缝合固定,有效增加跟腱愈合后的强度。将腱条切取处缝合，腱条与跟腱接触部应尽可能修平整。

术后踝关节跖屈30度,屈膝30度。以长腿石膏托固定2～3周后改为短腿管形石膏固定,至术后6周拆除石膏。之后2周进行非负重下功能锻炼,术后第9周开始穿高跟鞋部分负重行走,并逐渐降低后跟。术后10周穿平跟鞋行走,并逐渐开始行双足提踵练习,同时逐渐增加患肢负重力量。术后12周慢跑练习，术后6个月可进行体育运动。

2 结果

本组43例均获随访，时间10～22个月，平均15个月。1例术后10周拆除石膏，因高处坠落再次拉伤，行跟腱开放性手术。42例切口愈合良好、瘢痕小，无皮缘坏死及切口感染发生。根据Arner-Lindholm疗效评定标准,优38例，患者无不适，行走正常，提踵有力。小腿周径减少＜1.0 cm，踝关节背伸或跖屈角度减少＜5°。良4例，患者轻度不适，行走稍有不正常，提踵稍有乏力，小腿肌力较健侧减弱，小腿周径减少＜3.0 cm，踝关节背伸减少5°～10°，跖屈角度减少5°～15°。差1例，患者小腿肌力较健侧明显减弱，提踵困难，小腿周径减少＞3.0 cm，踝关节背伸角度减少＞10°，跖屈角度减少＞15°。总优良率98%。

3 讨论

对于闭合性跟腱断裂，传统切开吻合方法通常需作一平均长度达14 cm的切口，影响了腱周组织血运，术后常发生切口不愈合等腱旁组织并发症，从而影响踝关节功能恢复[1-2]。有学者认为，经皮微创的跟腱缝合术式只是解决了切口愈合问题，没有从根本上解决跟腱愈合和生物力学性能的问题，故不推荐使用经皮跟腱缝合系统[3]。笔者认为，传统切开手术治疗的疗效更确切。在陈旧性跟腱断裂或需二期重建的治疗中，多选择开放术式。孙淑红等[4]在进行了解剖学研究后，认为跟腱被覆区的血液供应分3区：中央区、内侧区和外侧区。内侧区血液供应来自于胫后动脉分出的3～4个穿支动脉，外侧区血液供应来自于腓动脉返支或腓动脉返支分出的3～4个穿支，中央区血液供应来自于跟腱两侧面的供血小动脉的小分支，血管造影直观显示中央区血管分支的密度较跟腱两侧少很多。认为跟腱开放性修补术应避免从跟腱正中线切口入路(中央区),采用正中线旁内侧切口或者是用S形切口是最理想的手术入路。此处切口可以建立一个腱旁—皮下皮瓣，可以降低跟腱开放性修补术后出现并发症的风险，同样也可以起到保护皮肤皱褶的作用。笔者认为，选择该入路结合缝合切口时，采用可吸收线皮内连续缝合法，使皮缘坏死及切口感染的发生率大大降低。

手术操作注意事项：（1）皮肤要全层切开,切忌分层分离切开，避免过多剥离皮下组织,防止皮肤坏死。（2）吻合跟腱时尽可能恢复原解剖形态，保持适当张力。（3）修补时要分清层次，避免过多缝线，减少异物反应。（4）必须认真仔细修复腱周组织，防止滑液外渗后影响切口愈合。（5）关闭伤口前避免以大量盐水冲洗而造成腱周组织人为水肿，从而引起缝合时张力过高。（6）切口如采取间断缝合，易影响血运，尤其是远端皮肤皱褶处缝线难免过密。可采取皮内连续缝合，以保护切口周围皮肤血运，降低皮缘坏死机率。（7）包扎时切口部位使用平整纱布及棉垫，减少对小腿的后侧压力，降低术后跟腱粘连、切口不愈合及皮肤坏死等并发症。（8）术毕长腿石膏固定于膝关节屈曲30°，踝关节跖屈30°位，避免极度跖屈，造成远端皮肤皱褶过多，影响血运。术后再发断裂，叶永平等[5]认为，跟腱修复塑形是一个循序渐进的过程，吻合端是最薄弱的环节，突然承受较大的应力不利于其修复，超过极限必然出现分离，再次断裂。本组1例术后10周拆除石膏后不慎从高处坠落再次拉伤，由于周围组织仍处于瘢痕粘连期，同时承受了相当大的暴力，直接导致了跟腱开放性断裂，临床上较为罕见。术后6～12周是拆除石膏后的功能恢复期，此时周围组织瘢痕增生，质脆，缺乏生理弹性，也是跟腱断裂吻合术后再断裂的高发期，应引起足够的重视。

本研究显示，在跟腱断裂传统切开术式中采用后正中旁内侧入路，结合可吸收线皮内缝连续合法，术后切口愈合好、瘢痕小、皮缘坏死及切口感染发生率低、疗效满意，是跟腱断裂传统切开术式中可选的理想方法之一。

[1]Aktas S，Kocaoglu B.Open versus minimal invasive repair with Achillon device[J].Foot Ankle Int，2009，30(5):391-397.

[2]Chiodo CP，Glazebmok M，Bluman EM，et al.Diagnosis and treatment of acute Achilles tendon rupture[J].J Am Acad Orthop Surg，2010，18(8):503-510.

[3]Henríquez H，Muñoz R，Carcuro G.Is percutaneous repair better than open repair in acute achilles tendon rupture[J]?Clin Orthop Relat Res，2012，470(4):998-1003.

[4]孙淑红,孙臣友,唐茂林.跟腱周围软组织血供与跟腱断裂修补术入路选择解剖学研究[J].中国骨伤，2007，20(2):106-107.

[5]叶永平，符臣学.跟腱断裂再手术原因分析及对策[J].中国骨与关节损伤杂志，2006，21(2):151-152.

（收稿：2013-08-10 修回：2013-10-10）

（责任编辑 韩 慧）

R686.1

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1007-6948(2014)01-0078-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.01.028人体跟腱部位的解剖结构及血运特点比较特殊，选用传统开放术式治疗跟腱断裂，术后发生切口周围皮缘坏死并继发感染的情况并不少见，远期可能出现创面经久不愈、窦道形成、跟腱外露、跟腱坏死等。自2009年9月—2012年5月，我们选择跟腱旁内侧入路、可吸收线皮内连续缝合法治疗，取得了满意的疗效。

中国中医科学院望京医院创伤一科（北京 100102）