下壁心肌梗死合并右心室梗死的输液护理

楼红红

下壁心肌梗死合并右心室梗死的输液护理

楼红红

心肌梗死因梗死的位置不同，预后和并发症也不同。下壁心肌梗死的预后较前壁好，但下壁心肌梗死如果合并右心室梗死时，发生低血压、心源性休克、严重房室传导阻滞等并发症均较单纯下壁心肌梗死要高，预后较前壁差[1]。低血压、休克的主要原因是冠状动脉多支血管病变影响左心室顺应性，使左心室搏出量减少，同时并发右心室梗死使右心室至左心室的血容量减少，治疗应扩容补液，增加左心室充盈压，维持足够的心排出量，以达到纠正休克的目的[2]。在24h内，可静脉补液3～6L，直到低血压得到纠正，不宜选用利尿剂和血管扩张剂[3]。对于这类患者，护士须熟练掌握对输液量及输液速度的控制，既要达到扩容目的，又不引起左心衰竭。因此，良好的输液护理在下壁心肌梗死合并右心室梗死的治疗中显得非常重要。2011-01—2013-06本院心内科收治此类患者21例，经过补液扩容、缓解疼痛、抗凝、心理护理及血管再通等治疗后，抢救成功率较高，现将输液护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 21例患者中，男17例，女4例；年龄32～86岁，中位年龄69岁；均依据临床表现、心电图改变、心肌酶谱及肌钙蛋白的测定、心超检查予以诊断。

1.2 治疗方法 均给予内科常规治疗，按照医嘱予低分子右旋糖酐、葡萄糖注射液、0.9%氯化钠溶液等补液扩容，补液量在1 500～4 500m1。其中保守治疗7例，溶栓及介入治疗14例。

1.3 结果 21例患者中，18例好转稳定出院，2例转上级医院进一步治疗，1例因基础疾病复杂及家庭经济情况自动出院。

2 输液护理

2.1 建立静脉通路 本组患者入院时，有17例患者血压低于90/60mmHg且不伴左心衰竭症状，迅速建立两条静脉通路，其中一条为中心静脉通路，另一条为肘关节以上的外周静脉通路。

2.2 扩容治疗护理 液体首选为低分子右旋糖酐，其次为葡萄糖注射液及0.9%氯化钠溶液等液体。低分子右旋糖酐除了能增加容量负荷，使心搏出量大幅度增加外，还可以减少红细胞聚集、降低血液黏稠度，增快血流速度及静脉回流，有助于改善微循环灌注。其中11例患者在2h内快速滴入低分子右旋糖酐500m1，滴速80～100滴/min，扩容后血压上升20%～30%。低血压纠正后输液量逐渐减少，依据量出为入原则进行补液。其中6例患者快速补液1 000～2 000m1后低血压未得到及时纠正，补液的同时选用正性肌力药物静脉微泵维持。

2.2.1 密切监测血压及中心静脉压的变化 监测血压和中心静脉压的变化对输液速度的掌控很有帮助，血压一般应维持在90～120/60～80mmHg之间，血压过低不利于器官的血液灌注，应加快输液速度，血压过高则增加心脏负担，应减缓输液速度。如中心静脉压＞18cmH2O要引起重视，应观察有无左心衰竭的发生。但右心室梗死时，中心静脉压的升高未必是补充血容量的禁忌证[3]。在本组病例中，中心静脉压最高达到28cmH2O，在严密监测血液动力学的基础上，仍进行扩容治疗，取得满意效果。

2.2.2 密切监测心律及心率的变化 下壁心肌梗死者因为常累及后壁，引起Benzo1d-Jarisch反射，导致过亢的迷走反射，或同时合并窦房结支或房室结支动脉的血供障碍，从而易致缓慢性心律失常的发生，如窦性心动过缓、窦停甚至高度或完全性房室传导阻滞[4]。心律失常是急性心肌梗死早期最主要的死亡原因，因此应严密观察心律、心率的变化，尽早发现危险性心律失常。在补液的同时本组病例5例出现高度房室传导阻滞，均予以临时起搏器安置术，药物治疗2～5d后转为窦性心律，无一例安置永久起搏器。

2.2.3 密切观察有无左心衰竭情况 过度的扩容补液可引起左心衰竭，如出现呼吸急促、听诊双肺湿啰音、咳嗽、咳痰，甚至有粉红色泡沫痰等症状时，应考虑发生左心衰竭，立即减慢输液速度，滴速控制在30滴/min左右。本组病例仅有2例在补液过程中出现左心衰竭症状，遵医嘱予以利尿、解痉，呼吸机辅助正压呼吸治疗后症状缓解。

2.2.4 密切观察皮肤及尿量情况 尿量是体外循环中组织灌注是否良好的一个敏感指标，对输液速度的指导起着至关重要的作用，如患者每小时尿量＜30m1，同时伴有面色苍白、出冷汗、血压下降等，应考虑心源性休克未得到纠正，可加快补液速度。为能正确及时的观察尿量，本组病例中有4例进行了留置导尿。

2.3 应用正性肌力药物的护理 目前临床上对心源性休克应用正性肌力药物常为多巴胺和去甲肾上腺素，但在选择恢复和维持血压时，多巴胺比去甲肾上腺素更易增加病死率及不良事件的发生[5]。因此，本组6例患者均选用去甲肾上腺素。可用2～4mg去甲肾上腺素加入0.9%氯化钠溶液至50m1，使用微泵静脉维持，初始速度以4～10μg/min为宜，后据血压情况调整微泵速度。因去甲肾上腺素有强烈的血管收缩作用，注射局部和周围会发生反应性血管痉挛、局部皮肤苍白，时久可引起缺血性坏死，故注射时严防药液外渗。如发现药物外渗，除使用血管扩张剂外，应尽快热敷并给予普鲁卡因大剂量封闭。本组患者均采用了中心静脉通路给药，无一例发生药物外渗。

2.4 输液注意事项 应选择粗而直、富有弹性的血管，除中心静脉外，另一路尽量选择上肢静脉，以确保输液的通畅。所有患者均选用静脉针留置，以减少静脉穿刺次数，减轻患者的痛苦。同时向患者及家属解释静脉补液的目的，避免其擅自调节输液速度。密切巡视病房，发现肿胀立即更换注射部位。

3 小结

输液是一种治疗措施，在疾病的急性期往往是治疗的首选。护士是静脉输液的直接执行者，在合理安排输液顺序，输液速度，给药时间的间隔等方面起着至关重要的作用。对于右心室心肌梗死的患者，除了执行心肌梗死的护理常规外，更要着重于输液速度的调节。调节的标准一定要根据患者的病情及各项检测指标有针对性的进行，以维持必要的动脉血压，保证重要器官的灌注，预防各种并发症的发生。

[1]叶任高,陆再英．内科学[M]．6版．北京:人民卫生出版社,2004:286．

[2]韩健梅．急性下壁心肌梗死21例临床分析[J]．现代医药卫生,2012,28 (23):3590．

[3]王吉耀．内科学[M]．北京:人民卫生出版社,2005:294-295．

[4]陈丽萍,初采瑛．急性前壁与下壁心肌梗死心律失常临床比较[J]．中国医药导报,2007,4(32):23-24．

[5]王国军,郭应军,侯杰．多巴胺与去甲肾上腺素治疗心源性休克的疗效比较[J]．中国实用医刊,2011,38(2):75-76．

2014-01-03）

（本文编辑：沈昱平）

322000 义乌市中心医院心血管内科