隐源性机化性肺炎11例临床分析

应海平 黄小萍

隐源性机化性肺炎11例临床分析

应海平 黄小萍

隐源性机化性肺炎（cryptogenic organizing pneumonia，COP）是指无明显致病原（感染）或其他临床伴随疾病（如结缔组织疾病）所出现的机化性肺炎（organizing pneumonia，OP），是特发性间质性肺炎（idiopathic interstitia1 pneumonia，IIP）的一个亚型，主要侵犯肺泡腔、肺泡管、小气道以及肺间质。COP在临床上属于少见病，缺乏特异性表现，影像学表现又类似肺炎、肿瘤等，故临床误诊率较高。本文对11例COP患者的临床表现、影像学改变、病理特点以及治疗和转归等作一回顾性分析，旨在提高对COP的诊疗水平，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2010-08—2013-08我院收治的COP患者11例，其中男4例，女7例，年龄48～75岁，平均58.9岁；病程0.5～2个月。所有患者均得到组织病理学标本证实，并除外引起OP的相关疾病。其中经皮肺穿刺活检6例（54.5%），经支气管镜肺组织活检（TBLB）2例（18.2%），经外科手术获得肺组织标本3例（27.3%）。

1.2 临床表现 咳嗽11例（100%），活动后气促4例（36.4%），发热3例（27.3%），另有痰中带血及胸部紧束感各1例（9.1%）；肺部闻及湿啰音5例（45.5%），爆裂音2例（18.2%），未见杵状指。

1.3 实验室检查 9例（81.8%）入院时外周血白细胞计数正常，2例（18.2%）增高（＞10.0×109/L），红细胞沉降率（ESR）增高7例（63.6%），C反应蛋白（CRP）增高6例（54.5%）。其中9例患者接受了肺通气和弥散功能检查，限制性通气功能障碍3例，阻塞性通气功能障碍及混合性通气功能障碍个1例，余5例有轻度的弥散功能障碍。

1.4 影像学检查 均行胸部CT检查，病变位于双肺多发的7例（63.6%），累及两下肺为主，表现为靠近胸膜的实变影或斑片影，边界模糊，密度不均，伴有支气管充气征，其中5例肺部病变出现游走；病变位于单肺多发的1例，病变累及右肺下叶及中叶，CT表现与双肺多发的相似；病变位于单肺单发的3例，其中2例表现为肺部结节，1例表现为磨玻璃样结节。胸部CT检查均未见胸腔积液，未见纵隔或肺门淋巴结肿大。

1.5 病理检查 肺组织在光学显微镜下主要表现为：肺泡腔内有机化性肉芽组织增生，部分肺泡间隔增宽伴纤维组织增生，伴部分炎症细胞浸润，符合OP改变。

1.6 治疗与转归 3例患者胸部CT表现为肺部单发结节或磨玻璃样结节，经外科手术肺叶切除而得到治愈；另8例患者均接受糖皮质激素治疗（其中5例为口服泼尼松30mg/d；3例初始治疗为静脉滴注甲基泼尼松龙40mg/d，5～7d后改为口服泼尼松30mg/d），均对糖皮质激素反应良好，症状改善明显，复查胸部CT提示病灶较前吸收后出院随访。糖皮质激素治疗疗程均在6个月以上。随访中1例患者停药后2个月出现病情复发，重新给予泼尼松口服后好转。

2 讨论

OP是以肺泡内和肺泡管中、细支气管及细支气管肺泡腔内肉芽组织栓形成、填塞为特征的一种疾病[1]。产生OP的病因很多，包括感染、药物、结缔组织病以及多种系统性疾病。2002年美国胸科学会/欧洲呼吸学会（ATS/ERS）发表的IIP国际共识中，建议将特发性的OP命名为COP，而与其他疾病相关的OP则称为继发性OP，并按照发病率的高低，将COP排列在IIP的第3位[2]。COP的诊断需要同时满足两个要求，既要病理学上的OP，又要结合临床及其他资料排除任何已知的或相关的疾病，才能得出诊断。

文献报道[3-4]，COP的发病年龄可波动于20～80岁，以40～60岁多见，男女基本相当，多为亚急性起病，病程多在3个月以内，病情较轻，主要表现为咳嗽、发热、活动后气促以及乏力、体重下降等全身症状，上述症状多在数周内进展，而胸痛、咯血、咳大量脓痰则不常见。查体肺部可闻及湿啰音和爆裂音。因COP患者的临床表现缺乏特异性，故容易被误诊为肺部感染，在疾病初期往往经过1种以上抗生素治疗。COP的实验室检查结果也缺乏特异性，通常会有ESR及CRP的增高，血白细胞增多、血小板增多等不常见。肺功能检查常提示为限制性通气功能障碍和弥散功能降低，约90%患者出现低氧血症。本组11例患者，平均年龄58.9岁，亚急性起病，主要表现为咳嗽、活动后气促、发热等，肺部闻及湿啰音或爆裂音，血白细胞计数大多不高，ESR和CRP增高，肺功能检查提示限制性通气功能障碍及弥散功能障碍，与文献报道一致。

CT检查，尤其是高分辨率CT检查是诊断COP、评估病情的重要依据。ATS/ERS 2002年的共识中提到：COP的CT特征表现为实变影和磨玻璃样影，局限性实变影可伴轻度支气管扩张；多分布于胸膜下或支气管旁，也可表现为小叶中心性结节影；下肺累及常见。李惠萍等[5]总结了25例COP的影像学改变，认为具有“五多一少”的特点：（1）多态性；（2）多发性；（3）多变性；（4）多复发性；（5）多双肺受累；（6）少见蜂窝肺。本组11例患者的CT表现中，有8例表现为多发的实变影或斑片影，边界模糊，密度不均，7例有双肺受累，5例肺部病变出现游走，另有2例表现为肺部结节，1例表现为磨玻璃样结节，肺部影像学表现符合COP的改变。国外曾有文献报道，COP的特征性CT表现为反晕症，即磨玻璃样病变周围包绕环形或新月形实变[6]，但本组患者未见类似特征性表现，且国内未见类似报道。

COP的诊断除需要临床资料和影像学特征支持外，尚需有OP的病理学依据。肺组织的取材方法包括经皮肺穿刺活检、TBLB、胸腔镜肺活检以及开胸肺活检等。其中经皮肺穿刺活检和TBLB具有操作简单、创伤小、费用低等特点而被广泛接受，其缺陷为活检的组织较小，阳性率低，因此即使活检标本阴性也不能排除COP的可能，此时往往需要胸腔镜肺活检或开胸肺活检来明确诊断。OP的病理学特征为：病变呈斑片样分布，呼吸性细支气管及以下的小气道和肺泡腔内有机化性肉芽组织增生，形成Masson小体，肺泡壁和肺泡间隔内可见以单核细胞为主的细胞浸润，肺组织结构正常，镜下病变表现单一，均匀一致，严重的纤维化和蜂窝肺少见。本组11例患者中有6例通过经皮肺穿刺活检，2例通过TBLB，3例通过开胸肺活检获得病变组织，病理检查均符合OP的改变。

糖皮质激素是目前COP的标准治疗方案，其主要作用是抑制炎症和免疫过程，减少渗出，抑制炎性细胞浸润和细胞因子释放等。但目前国内外对糖皮质激素的剂量和疗程尚无统一标准。本组患者中有8例接受糖皮质激素治疗，5例为口服泼尼松30mg/d，另3例初始治疗为静脉滴注甲基泼尼松龙40mg/d，5～7d后改为口服泼尼松30mg/d，均达到治疗效果。笔者认为，对于临床症状轻，病变范围小的COP患者可考虑小剂量口服糖皮质激素，而对于临床症状较重，病变范围较广的患者宜静脉-口服序贯给予糖皮质激素治疗；糖皮质激素的疗程宜6个月以上，疗程过短可能导致复发，复发后糖皮质激素治疗仍然有效。近年来，有文献报道应用大环内酯类抗生素治疗COP有效[7]，其作用机制尚不明确，有待于进一步研究。

综上所述，COP的临床表现缺乏特异性，结合影像学表现对COP的诊断有一定的提示作用，确诊COP尚有赖于病理检查。但仅仅依靠病理不能得出诊断，需要临床、影像、病理3者结合才能确诊。糖皮质激素治疗对COP有良好疗效，COP患者预后较好。

[1]蔡柏蔷,李龙芸．协和呼吸病学[M]．北京:中国协和医科大学出版社, 2011:1500．

[2]American Thoracic Society．European Respiratory Society international multidisciplinary consensus classification of the idiopathic interstitial pneumonias[J]．Am J Respir Crit Care Med,2002,165: 277-304．

[3]Epler G R．Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia[J]．Arch Intern Med,2001,161:158-164．

[4]Cordier J F．Cryptogenic organizing pneumonia[J]．Eur Respir J, 2006,28:422-446．

[5]李惠萍,范峰,李秋红,等．肺活检证实隐源性机化性肺炎25例临床诊治体会[J]．中华结核呼吸杂志,2007,4(11):263．

[6]Jin S,Soo K Y,Hoon Y,et al．Reversed halo sign on high-resolution CT of cryptogenic organizing pneumonia diagnostic inplications[J]．Am J Roentgenol,2003,180(6):1251-1254．

[7]Lee J,Cha S I,Park T I,et al．Adjunctive effects of cyclosporine and macrolide in rapidly progressive cryptogenic organizing pneumonia with no prompt response to steroid[J]．Intern Med, 2011,50:475-479．

2014-01-14）

（本文编辑：欧阳卿）

315010 宁波市第一医院呼吸科