CT定位微创软通道钻孔引流治疗高血压性丘脑出血25例临床分析

张燕柳

河南平煤神马医疗集团总医院神经内科 平顶山 467000

丘脑出血是高血压性脑出血中较为常见的类型，由于丘脑位于颅内中线深部，可造成中心疝直接压迫脑干，当血肿破入脑室可阻断脑脊液通道形成急性脑积水，病情极其凶险，可迅速威胁患者生命，保守治疗预后极差［1］。我科近5a在CT 引导下微创软通道钻孔引流治疗高血压丘脑出血25例，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 我院2009-01—2014-05共收治25例高血压性丘脑出血患者，男16例，女9例；年龄42～76岁；既往均有高血压史1～25a，平均10a；糖尿病8例，冠心病5例。

1．2 临床表现 25例患者均有不同程度的意识障碍，其中嗜睡5例，昏睡8例，浅昏迷10例，中度昏迷2例，伴烦躁不安发作者13例；均有不同程度的中枢性的面、舌以及对侧肢体瘫痪。

1．3 脑部CT 表现 入院时均急诊行脑部CT 检查证实为急性丘脑出血，其中左侧丘脑出血15例，右侧丘脑出血10例，丘脑出血量按多田氏公式计算为12～40mL，同时破入脑室者18例，波及中脑7例。

1．4 手术时间及方法 本组患者手术时间在发病后3～6 h 4例，＞6～12h10例，12～24h11例。手术步骤：（1）根据脑部CT 片显示丘脑血肿最大层面的中心为穿刺靶点，一般为垂直于患侧听眦线上方5．5cm 前后正中点偏向枕侧0．5cm 为穿刺点，局部头皮贴附金属标志物，再次行脑部CT 检查调整后确认。（2）根据患者病情，酌情给予镇静药物，穿刺点局部消毒铺巾，利多卡因局麻至骨膜，使用电动颅钻钻透颅骨，应用穿刺针芯导入引流管，深度约7cm，拔除穿刺针芯，开始缓慢抽吸，一般首次抽吸量为血肿总量的1／3～1／2，如果抽吸不顺利，则当即行脑部CT 扫描确定引流管位置，并进行调整，术后再行脑部CT 扫描确定引流管位置合适后，接血肿引流装置继续引流。（3）根据患者侧脑室内血肿量以及伴发脑积水程度及时行侧脑室引流术，本组13例患者同时行侧脑室引流术。（4）引流期间应用尿激酶2万U＋生理盐水4mL注入引流管内溶解血肿，闭管2h后开管引流，3～4次／d，引流时间为4～7d，经复查脑部CT 示血肿量明显减少，一般剩余血肿量为10%～20%，且占位效应明显减轻，脑室系统畅通时，即可拔除引流装置，局部消毒包扎。

2 结果

25例患者中存活22例，存活率88%，死亡3例，死亡原因分别为脑疝1例，多器官功能衰竭（肺部感染、肝肾功能衰竭等）2例。出院后随访6～12个月，2例死亡，其中1例因再次出血死亡，1例因全身衰竭死亡，余20例患者根据日常生活能力（ADL）评分：I级4例，II级6例，III级5例，IV 级3例，V 级2例，恢复良好（ADL I级＋II级＋III级）共15例。

3 讨论

高血压性丘脑出血原因常为大脑后动脉所发出的丘脑膝状动脉或丘脑穿通动脉破裂导致，其发病率仅次于基底节区出血，但其危险程度仅次于脑干出血，可直接损害颅内深部的中线结构，形成中心疝，压迫脑干，预后凶险。丘脑出血的临床表现主要取决于出血波及的部位和出血量，一般当出血局限于丘脑时可表现为对侧偏身感觉障碍、偏瘫和偏盲；当出血波及内囊时瘫痪明显，优势侧大脑半球可出现丘脑性失语；当波及丘脑下部时出现明显的意识障碍，如昏睡、昏迷等，还可出现中枢性高热、神经源性肺水肿、应激性胃出血，甚至去脑强直发作；当出血波及中脑还可出现核性动眼神经损害等症状，当大量出血破入脑室形成梗阻性脑积水，进一步加重病情，可迅速导致患者死亡。一般根据脑部CT 的表现可将丘脑出血分为三种类型：（1）局限性：出血量＜10mL，局限于丘脑部位，临床主要表现为丘脑局部受损症状，如偏身运动和感觉障碍。（2）丘脑基底节型：出血量＞15mL，血肿向外侧扩展至基底节，患者出现意识障碍和明显的三偏症状。（3）丘脑脑室型：出血量＞20mL，血肿同时破入侧脑室甚至三、四脑室，导致脑干受压、梗阻性脑积水等。

目前认为，丘脑出血量＜10mL 可进行内科药物保守治疗，而当出血量＞10 mL，患者出现意识障碍即采取手术治疗。传统的脑外科开颅手术需要在全麻下进行，手术过程复杂，对患者损伤大，并发症多，并且由于丘脑血肿部位较深，即使小骨窗开颅也不适应此部位的血肿清除，丘脑出血曾一度被认为是外科手术的禁区［2］，近年来，随着神经影像设备和神经科微创技术的发展，CT 辅助定位和颅骨钻孔引流技术相结合被广泛应用于丘脑出血的治疗，取得较理想的治疗效果［3］。通过对本组25例患者施行手术，得出下列几点体会：（1）定位准确：在脑部CT 引导下可成功将引流管置入血肿中心位置，有效保证了手术的顺利进行；（2）安全程度高：操作过程中和操作后均行脑部CT 复查，能及时发现位置偏差和再出血，可立即给予相应处理；（3）创伤小：微创颅骨钻孔对患者创伤极小，全身影响轻微，患者恢复快；（4）操作简便：手术准备时间短，手术过程一般只需0．5h；（5）对患者基本状况要求低，适合急症、老年以及全身状况差的患者紧急治疗，能够迅速缓解脑疝、脑积水，成功挽救患者生命，有效改善患者预后，值得在广大基层医院继续开展应用。

［1］王文杰，司文，牛国盛．丘脑出血破入脑室52例临床分析［J］．中国实用神经疾病杂志，2013，16（12）：25-26．

［2］吴新立，王大耀，方广元，等．破入脑室系统性丘脑出血治疗方法的选择［J］．中国实用神经疾病杂志，2012，15（13）：62-63．

［3］禹建伟．微创穿刺清除术治疗高血压丘脑出血36例［J］．中国实用神经疾病杂志，2010，13（24）：71-72．