椎基底动脉尖综合征的二次静脉溶栓1例报道

曹黎明，朱治山，关健伟

1 资 料

患者，42岁，男性，长途汽车司机，既往无高血压病和糖尿病，无家族脑血管病史。2012年8月16日早晨08：00上班时，患者言语和活动基本正常，尚能正常向上级报告工作，准备发车，在09：00患者同事发现其突然意识不清，跌倒在地，呼之不应，遂立即送患者就诊，09：20送至到我院急诊科，此时患者意识有所恢复，能简单言语，但言语费力，肢体无力，不能行走，心电图示无房颤；急查头颅CT：未见明显异常。立即送我科进一步诊治，10：00平车送至我科，患者此时言语困难并无力，四肢无力。查体：血压160／90 mm Hg，双瞳孔对光反射迟钝，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力2级，右侧巴突斯基征阳性，压眶反射无睁眼，美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）评分22分。入科半小时内由嗜睡转为浅昏迷，并且患者舌根后坠，鼾式呼吸音重，血氧饱和度（SaO2）下降至80%，立即给予口咽通气管后缓解。考虑：急性脑梗死，立即评估患者，电话询问患者家属和同事，既往无出血史，近期无手术史，无消化道溃疡；取得患者家属同意后，立即安排静脉溶栓治疗，10：30给予阿替普酶5 mg，静脉注射，然后45 mg配生理盐水于1 h内滴完。滴完约半小时后（11：50）患者右侧肢体肌力逐渐恢复到3级，左侧肌力3＋级嗜睡，不能言语，能点头和摇头；血压和SaO2均正常；NIHSS评分15分；持续半小时后患者症状再次加重，约12：20意识变为浅昏迷，呼之不应，疼痛刺激反应差，无睁眼，右侧肢体肌力0级，左侧肌力1＋级。NIHSS评分20分，考虑可能再梗死或脑出血，立即报告上级医师后，再次行头颅CT检查，结果提示：未见脑出血，立即报告上级医师后，考虑脑血管再梗死。12：50立即准备再次溶栓，用阿替普酶15 mg加入生理盐水50 m L约25 min静脉输注完。再次溶栓用药约20 min后，患者意识逐渐好转，到13：50时患者能简单发音，能点头示意，右侧肢体肌力恢复到3级，左侧恢复到4级，血压和SaO2正常。NIHSS评分为9分，之后数小时患者症状基本保持平稳，未出现再梗死表现。第2天复查的头颅MR显示：患者脑桥，双侧小脑和左枕叶急性脑梗死，头颅CT未见脑内出血，但患者有项强；第3天复查的腰椎穿刺显示淡黄色脑脊液，提示少量渗血至蛛网膜下腔，半个月后患者因枕叶梗死面积大，复查的CT显示左枕叶梗死后出血，形状呈不规则的线形，无明显占位效应，给予营养脑神经等治疗后患者梗死后出血呈逐步吸收，入院1个月时患者四肢肌力均有4＋级，项强逐步好转，但小脑性共济失调明显，言语欠流利，意识清楚。同时患者出现烦躁，感头痛等全身不适，考虑患者无蛛网膜下腔出血已经吸收，脑内出血无明显占位效应，且逐步吸收，诊断脑器质性精神障碍，给予奥氮平后症状缓解。住院2个月出院，当时患者NIHSS评分为5分，遗留的主要阳性体征是右眼外展受限和小脑性共济失调，四肢肌力基本正常。

2 讨 论

急性脑梗死溶栓后再梗死不少见，常表现在见到溶通效果后患者症状再次明显加重，作者在亲身处理的十余例静脉溶栓就遇到3例这种再闭塞情况，但只有这例行再次静脉溶栓。再次溶栓无疑会增加颅内出血的风险，如何在减少风险和增加溶通获益取得平衡就是考验临床医师综合能力。减少溶栓风险方面：首先要做的是争分夺秒争取在时间窗内尽快溶栓用药，同时根据体重和患者体质制定合适的首次溶栓剂量，床边监测患者症状变化，发现患者症状好转的同时，也要观察患者症状是否再加重，尤其注意项强、头痛、烦躁表现。及早发现症状加重，病情许可下立即复查头颅CT排除颅内出血，为再次静脉溶栓争取时间，要注意后循环梗死往往预后差，指南建议溶栓时间窗为发病12 h内，这为再次溶栓提供了更多时间。另外，溶栓总量控制在阿替普酶极量0.9 mg／kg范围内。

进行脑梗死的静脉溶栓后再次动脉溶栓在国内有零星报道，但操作准备时间较长，效果也参差不齐，动脉溶栓要求技术和设备均较高，广泛开展受限。脑梗死后再次静脉溶栓，开展相对容易，费用也较低，有部分专家推荐用，但使用极少。

目前国内关于急性脑梗死的二次静脉溶栓未见报道。王冠军等［1］报道二次溶栓成功救治老年ST段抬高性心肌梗死并发心搏骤停1例。再次静脉溶栓的作用机制：多数脑梗死的发病基础在于脑动脉粥样硬化基础上动脉内斑块破裂的继发血栓形成。阿替普酶进入体内45 min就可溶解大部分血栓，其半衰期仅5 min，用药10 min后，80%的原药就从体内清除，但血栓形成处动脉损害基础仍在，破损的内皮（甚至合并血管狭窄处）容易再次聚集血小板形成血栓，这时再次给予静脉溶栓，可能溶解血栓，取得疗效。

鉴于脑梗死的危害，尤其后循环梗死预后差，再次静脉溶栓是脑梗死溶栓后再闭塞的有益备用治疗方案，尤其是后循环梗死的患者。

［1］ 王冠军，林宏岳，杜金英.二次溶栓成功救治老年ST段抬高性心肌梗死并发心搏骤停1例［J］.中国社区医师·医学专业2012，14（305）：280.