神经内科临床药师工作模式探索

杨丽娟，施楠楠，甄健存（北京积水潭医院药剂科，北京 100096）

神经内科临床药师工作模式探索

杨丽娟，施楠楠，甄健存（北京积水潭医院药剂科，北京 100096）

神经内科患者以老年人居多，存在肝肾功能减退等现象，且多伴有高血压、糖尿病等慢性疾病，联合用药多，依从性差，需加强对此类患者的药学监护。临床药师通过协助医师制定治疗方案、干预不合理用药、传达药物警戒信息、监测药物不良反应、为医护人员提供药物咨询、加强患者用药教育、建立药历及药学路径表等方式，开展药学服务工作，探索临床药师工作模式。

神经内科；临床药师；工作模式

神经内科疾病表现多样、病情复杂，药物治疗是临床治疗的主要手段之一。神经内科患者以老年人居多，且多伴有高血压、糖尿病等慢性疾病，联合用药多，依从性差[1]。临床药师直接参与神经内科临床用药实践，监护用药全过程，对于保障患者用药合理性有重要的作用。

1　参与药物治疗方案的制定

1.1协助医生选择药物，调整治疗方案

临床药师与医生一起查房，参与病例讨论，充分了解患者病情后，结合药物的药动学和药效学特点，协助医生制定最适宜的治疗方案[2]。案例如下：

1例77岁女性患者，因脑出血后遗症入院，既往有癫痫、老年痴呆病史。入院第16天后出现咳嗽、咳痰，体温最高达37.9 ℃，WBC 9.64×109·L-1，N70.5%，双肺呼吸音稍粗，可闻及少量湿啰音。医生咨询如何选择适宜抗菌药物。考虑患者合并有癫痫，不宜选用喹诺酮类和大剂量青霉素类[3]，结合本病区呼吸道感染中铜绿假单胞菌等阴性菌感染的可能性大，且患者肾功能正常，药师建议选用头孢他啶（1.0 g，q 8 h，ivgtt）。由于该药主要经肾脏排泄，患者为老年女性，故应特别关注肾功能情况。3 d后痰培养结果示铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌，对头孢他啶敏感，继续当前治疗方案。5 d后患者咳嗽咳痰症状好转，痰量明显减少，无发热，停用头孢他啶。

1例74岁女性患者，因头晕入院，既往有高血压、闭角型青光眼病史。入院后发现患者精神较为焦虑、紧张，有抑郁症状，医生拟予以氟哌噻吨美利曲辛片口服调整情绪，药师提示此药中含三环类抗抑郁药成分美利曲辛，其抗胆碱能作用较强，可使眼压升高，诱发青光眼急性发作，禁用于未经治疗的闭角型青光眼，建议选用SSRI类抗抑郁药物，其中氢溴酸西酞普兰药物相互作用少，不良反应较小[4]，可选用该药品，医生采纳此建议。此外，药师查阅相关文献，将青光眼患者禁用的神经内科相关药物进行归纳总结，以方便医生选择合适的药物。

1.2不合理用药干预

神经内科患者以老年人为主，常合并多种慢性疾病和肝肾功能减退等问题，药师对医嘱进行认真审核，对用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等问题重点关注[5]。发现不合理医嘱后，先充分了解患者的既往史和现病史，从整体角度考虑用药情况，再与医生讨论，最终制定适宜的给药方案。对不合理用药医嘱干预后进行详细记录，并适时整理，将常见不合理问题在交班会上或微信群中与医生进行沟通，大大减少了不合理医嘱出现的次数。

1.2.1用法用量1例85岁女性患者，因脑梗死入院，既往有高血压、慢性肾功能不全、慢性贫血病史。患者入院后给予抗血小板、调节血脂、改善脑部循环治疗，考虑低灌注引起梗死的可能性大，予以羟乙基淀粉200/0.5氯化钠注射液扩充血容量治疗。药师审核医嘱时发现患者肌酐189 μmol·L-1，既往有慢性肾功能不全病史，羟乙基淀粉200/0.5氯化钠注射液在肌酐＞177 μmol·L-1时禁忌使用，建议停用此药，医生予以采纳。同时嘱咐患者多喝水，保证足够血容量。患者住院期间肾功能未见恶化。

1.2.2药物相互作用1例69岁男性患者，因脑梗死入院。既往有带状疱疹、前列腺增生病史。入院后主诉带状疱疹后遗留有神经痛，疼痛明显，医生拟予以阿米替林和普瑞巴林治疗疼痛，药师提示阿米替林有抗胆碱作用，易致尿潴留，患者有前列腺增生病史，不宜选用，医生采纳该建议，并予以普瑞巴林进行治疗。同时对患者进行用药教育，该患者在服用普瑞巴林后疼痛明显好转。

1例75岁男性患者，因帕金森病入院。既往有高血压、腔隙性脑梗死病史。入院后予以多巴丝肼、普拉克索、恩他卡朋联合抗帕金森治疗，予以维生素B6（10 mg，bid）口服营养神经。药师提示较大剂量的维生素B6会干扰左旋多巴的吸收，降低左旋多巴的作用，两者不宜合用，建议停用维生素B6，医生予以采纳。给予抗帕金森药物剂量逐渐加量，患者症状好转。

1.2.3配伍禁忌1例76岁男性患者，因脑梗死入院。既往有高血压、糖尿病病史。患者浅昏迷，四肢无自主活动，四肢肌张力增高。医嘱予以复方电解质葡萄糖MG3注射液和注射用水溶性维生素进行补液治疗，药师提示电解质会破坏水溶性维生素的稳定性，二者不能合用，医生将医嘱改为复方电解质葡萄糖MG3注射液单独输注。

2　药物安全性监测

2.1药物警戒信息传达

药物的安全性是临床治疗的首要考虑因素，防范用药错误是临床药师的重要职责[6]。药师定期收集国家药品不良反应中心发布的不良反应信息通报和药物警戒快讯，将神经内科相关药物的警戒信息进行总结，及时传达给医生。药师利用微信平台建立了“神内药事”的微信群，将相关信息及时传达，深受医护人员的好评，更好地防范临床不合理药物的使用。

2.2不良反应监测

临床药师在保证药物正确使用的情况下，对药物使用后可能发生的不良反应进行密切监测并及时进行可能性判断，协助医生进行处理，确保患者用药安全。

1例68岁女性患者，因脑梗死入院，既往有高血压、糖尿病病史，无药物过敏史。入院后给予抗血小板、改善循环、降压、降血糖、改善脑功能等治疗，入院第1天予以丁苯酞软胶囊（200 mg，tid）口服促进神经功能恢复。11 d后患者上半身躯体出现斑块状皮疹，直径约2 cm，请皮肤科会诊，考虑为药疹。药师分析此药疹的发生与丁苯酞可能性较大，建议停用该药，同时予以口服氯雷他定（10 mg，qd）、维生素C（200 mg，tid）及外用炉甘石洗剂（20 mL，tid），第2天上述症状好转。患者自行再次服用丁苯酞后又出现皮疹，于停药3天后皮疹消失。

3　药物咨询

3.1面向医护人员开展药物咨询

针对医生提出的药物相关问题，临床药师及时解决，并查阅最新指南共识等，将问题进行扩展，以加深医生对药物的认识，如针对氯吡格雷抵抗的问题，查阅最新指南[7]，将治疗方法进行总结。对于某些共性问题通过讲课形式进行交流，形成共识，如针对神经内科医生对于抗菌药物、营养支持药物知识比较缺乏的情况，进行专题讲课，并与医生一起制定适合本科室的卒中相关性肺炎治疗指导意见和神经内科营养支持指导意见，以利于临床规范治疗。

针对护士常提出的药物用法问题，将常见口服药物的服用时间和注射剂的配制方法进行列表总结，对护士进行培训，确保在药物的使用环节不出现错误。

3.2面向患者进行用药教育及用药咨询

神经内科患者大部分需长期用药，患者用药教育显得尤为重要。美国卫生系统药师协会于1997年发布了患者教育相关指南[8-9]，明确了患者教育的步骤、内容和提供药物信息的要求等。国内尚处于起步阶段，临床药师应以此为契机，做好患者用药教育工作[10]。药师在实践中应注重全程化的教育，包括入院初期进行用药知识评估，了解患者的既往用药史和对药物的认识程度，指导正确用药；住院期间对药物的用法用量进行指导，如特殊剂型吸入剂的正确使用等；出院时制作出院带药指导单，对患者用药和生活注意事项进行详细指导，并附上药师咨询电话，以利于患者院外用药情况的咨询，同时记录重点患者（主要包括癫痫、帕金森、脑血管病和服用华法林的患者）的信息，适时电话回访，建立重点患者管理系统。

1例22岁女性患者，因癫痫入院。临床药师对患者进行入院问诊，发现患者曾口服中成药抗癫痫治疗，期间自行调节药量并间断停药。嘱咐患者抗癫痫药物不能自行减量或停药，易诱发癫痫发作。出院时对患者进行用药和生活教育，如抗癫痫药物宜等间隔服用；避免过度劳累、兴奋、生气；腹泻时避免服用沙星类抗菌药物等。电话回访时发现患者依从性较好，疾病得到很好的控制。

4　建立药历、药学路径监护系统

对重点监护患者建立药历，及时掌握患者的用药情况，了解药物治疗效果，发现问题及时提出建议。另外，为了规范临床药师的日常工作，对临床药师的工作内容进行质量控制，制定了药学路径表，将临床药师在全程化药学监护中需完成的内容列入表中，包括：入院初期询问用药史、过敏史、既往史、对药物的了解程度、疾病认识程度、进行入院药学教育、参与初始药物治疗方案制定及评价；住院期间进行药学查房、用药咨询、参与治疗方案制定及评价、药物相关性事件处理；出院时进行出院教育、制定随访计划、用药咨询。通过药学路径表，能简便、高效地记录临床药师工作内容，对于保证临床药师的工作质量有重要作用。

总之，临床药师需要夯实药学专业知识，增强与医生、护士和患者的沟通能力，具备临床思维，多角度全方位地开展工作，才能更好地发挥自身优势，成为医疗团队中重要的一员。

[1]刘潇.神经内科临床药师工作体会[J].中国药学杂志，2012，47（5）：391-392.

[2]张秀红，陆一，叶建林，等.我院临床药师开展药学服务的工作模式与实践[J].中国新药杂志，2012，21（21）：2569-2572.

[3]齐晓涟，高冉，韩建，等.癫痫患者抗感染药合理应用案例分析[J].中国药房，2010，21（6）：570-572.

[4]周培毅，吴自强，谢志泉，等.老年抑郁症防治新进展[J].中国老年学杂志，2012，32（19）：4359-4361.

[5]杨良芹，金桂兰.临床药师参与神经内科临床实践的案例分析[J].中国医院药学杂志，2013，33（13）：1094-1095.

[6]彭官良，韩勇，陈东生，等.临床药师防范老年病科用药错误的实践[J].中国医院药学杂志，2012，32（11）：889-890.

[7]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.抗血小板治疗中国专家共识[J].中华心血管病杂志，2013，41（3）：183-194.

[8]American Society of Health-system Pharmacists. ASHP guidelines on pharmacist-conducted patient education and counseling[J]. Am J Health-Syst Pharm, 1997, 54(4): 431-434.

[9]American Society of Health-system Pharmacists. ASHP guidelines on the provision of medication information by pharmacists[J]. Am J Health-Syst Pharm, 1996, 53(15): 1843-1845.

[10]唐凤敏，朱国行，焦正，等.不依从癫痫患者的药物知识分析及用药教育的必要性探讨[J].中国药学杂志，2013，48（20）：1779-1782.

Exploration of clinical pharmacist working mode in the department of neurology

YANG Li-juan, SHI Nan-nan, ZHEN Jian-cun(Department of Pharmacy, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing 100096, China)

The patients in neurology department mostly are elderly people, who are with liver or kidney dysfunction and combined with other chronic diseases such as hypertension, diabetes and so on. More pharmaceutical cares should be paid attention to the patients because of their more combination use of drugs and poor compliance. The clinical pharmacist carried out the work of pharmacy services and explored the working mode by assisting doctor to make treatment plan, intervening irrational drug use, conveying pharmacovigilance information, monitoring adverse drug reaction, providing medication consultation for medical staffs, conducting patient education, establishing drug history documents and pharmaceutical path tables, etc. Clinical pharmacist has become a good medical assistant staff and plays a role in the medical team.

Department of neurology; Clinical pharmacist; Working mode

R969.3

A

1672 – 8157(2014)03 – 0170 – 03

2013-11-19

2014-03-05）

甄健存，女，主任药师，主要从事药事管理与临床药学工作。E-mail：zhenjiancun@163.com

杨丽娟，女，药师，主要从事神经内科临床药学工作。E-mail：yanglj316@126.com