经尿道等离子双极电切治疗大体积前列腺增生症的临床分析

何海填罗 菁丁 茂易 路*王荫槐

1. 广东省深圳市南山区蛇口人民医院泌尿外科（深圳 518067）;

2. 湖南省长沙市中南大学湘雅二医院泌尿外科

经尿道等离子双极电切治疗大体积前列腺增生症的临床分析

何海填1罗 菁1丁 茂2易 路2*王荫槐2

1. 广东省深圳市南山区蛇口人民医院泌尿外科（深圳 518067）;

2. 湖南省长沙市中南大学湘雅二医院泌尿外科

目的总结经尿道等离子双极电切术（TUPKP）治疗大体积前列腺增生（BPH）的经验。方法分析2009年6月至2011年6月我院355例采用TUPKP治疗的大体积BPH患者的临床资料。结果前列腺体积（138±30）mL，手术时间为（65±22）min，切除的前列腺标本质量为（55±39）g，术后冲洗时间为（72±22）h，拔管时间为（4.5±2）d。国际前列腺症状评分（IPSS）由术前的（26.2±5.3）分降至（7.8±5.5）分；生活质量评分由术前的（5.5±1.3）分降至（2.1±0.9）分。结论 TUPKP治疗大体积BPH的效果好，能明显改善临床症状。

经尿道前列腺切除术; 前列腺增生

随着经济和社会发展以及男性寿命的延长，良性前列腺增生症（BPH）已成为老年男性的一种常见病，其发病率日益升高，严重影响老年男性的健康与生活质量。现就我院2009年6月至2011年6月采用经尿道等离子双极电切术（TUPKP）治疗355例BPH患者，取得了满意的疗效，现报道如下。

对象与方法

一、研究对象

355例BPH患者，年龄54～90岁，平均年龄为（72.5±10.7）岁。术前经直肠前列腺彩超测量前列腺体积（138±30）mL，术前IPSS评分（26.2±5.3），术前QoL评分（7.8±5.5），合并膀胱结石187例。术前常规行直肠指检、IPSS评分、QoL评分、血清PSA、泌尿系彩超、经直肠前列腺彩超检查，78例患者行尿流动力学检查，排除神经源性膀胱、膀胱逼尿肌收缩无力等。临床诊断明确后行TUPKP治疗。所有病例均为第一次手术。手术指征：反复尿潴留，至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留；反复血尿，5-α还原酶抑制剂治疗无效；反复泌尿系感染；膀胱结石；继发性上尿路积水；合并膀胱憩室、腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛；残余尿量明显增多导致充溢性尿失禁患者。

二、治疗方法

（一）术前准备

全部患者术前均接受常规术前检查，结合检查结果及合并的心肺肝肾等并发疾病的情况，采取相应的治疗措施，部分患者术前请相关科室及麻醉科会诊，改善全身状况，做好手术风险评估，充分做好术前准备。

（二）手术方法

所有患者均采用气管内插管麻醉方式，术中患者取截石位，使用Olympus Surg Mast 电切镜（F25.5），常规电切功率为280 W，电凝功率为80 W，0.9%氯化钠溶液灌注，直视下插入等离子电切镜，观察尿道外括约肌、精阜、前列腺中叶、两侧叶、膀胱颈口、输尿管口及膀胱，注意前列腺尿道部长度、前列腺增生的程度及前列腺突入膀胱的程度。

22例术前心肺功能较差的患者电切前先在耻骨上一横指处行膀胱穿刺造瘘，行低压经尿道前列腺等离子电切。手术先在6点位自膀胱颈切至精阜近端作为标志，然后切除5-7点位的前列腺组织，接着依次切除左侧叶与右侧叶，前列腺12点位，最后修整前列腺尖部，重视前列腺尖部的修整。手术中根据每个患者术中一般身体情况决定切除前列腺的量，在保证精阜至膀胱颈形成一条平整的通道后，一般情况好的可以多切，一般情况欠佳的少切，以保证手术安全，并不要求把前列腺增生组织切除干净。手术开始30min后常规查血气分析，静脉注射速尿10mg。术毕留置三腔气囊硅胶导尿管，牵拉尿管，持续膀胱冲洗。术后前列腺组织常规送病理检查。术后3～5d停止膀胱冲洗，5～7 d拔除导尿管。

结 果

术前前列腺体积（138±30）mL，手术时间为（65±22）min，切除的前列腺标本重量为（55±39）g。术中无死亡，无经尿道电切综合症，无闭孔神经反射，无中转开放手术，无大出血病例。术后冲洗时间为（72±22）h，拔管时间为（4.0±2）d。国际前列腺症状评分（IPSS）由术前的（26.2±5.3）分降至（7.8±5.5）分；生活质量评分由术前的（5.5±1.3）分降至（2.1±0.9）分；术后随访时间为3～12月；术后出现尿路刺激症65例，尿路感染15例，肉眼血尿52例，经对症治疗后好转；术后无尿道狭窄病例，无永久性尿失禁病例；术后3个月内再出血12例，术后下肢静脉血栓形成2例。病理检查报告均提示BPH，17例合并前列腺癌。17例合并前列腺癌患者术前PSA均升高，PSA 16.8～55.2ng/mL，平均（32.8±6.4）ng/mL，术前未行经直肠前列腺穿刺活检，15例患者术后3个月行前列腺癌根治术，2例无前列腺癌根治术的手术指征，予内分泌治疗。

讨 论

国内资料上一般把前列腺体积在80mL以上的前列腺称为大体积前列腺。以往的经尿道前列腺电切术（TURP）主要适用于前列腺体积在80mL以下的BPH患者，虽然TURP也可用于治疗大体积前列腺，但要求术者的手术技巧较高，且术中出血多，出现经尿道电切综合征等并发症的概率明显升高。

TUPKP是腔内治疗BPH的新技术，其安全性较传统的TURP有明显的提高。TUPKP的基本原理为电流通过射频电极与回路电极形成双极回路，射频能量将导体递质（生理盐水）电离成等离子束，其能量将靶组织内有机分子键断裂，导致靶组织破碎、汽化，故TUPKP需以生理盐水作为冲洗液；也因为以等渗生理盐水作为冲洗液，可以有效减少了电切综合征的发生[1]。由于电切原理的改变，电流只在局部形成回路，电切温度仅为40～70℃，凝固焦化组织深度在1mm以内，热穿透效应较低，加之该系统通过对电阻抗的差异识别，当电极接触到前列腺包膜时，能量自动变小，切割自动停止，术中前列腺包膜损伤减少，术后创面凝固层坏死脱落的程度减少，从而减少了并发症如尿道狭窄、假性尿失禁、尿路刺激症状的发生，也减少术后继发出血、术后感染的发生。但是，由于TUPKP工作原理的特点，其电切效率不如TURP的电切效率高，故必要时可调高其电切功率。我科常规使用电切功率280瓦，电凝功率80瓦，根据每次手术中的情况，电切功率可适当调高，以增加电切效率，加快手术速度。对于有经验和熟练的操作术者来说，两者的手术效率相差无几，但TUPKP手术安全性却大大提高。

我们认为，充分的术前准备是经尿道等离子电切大体积前列腺成功的关键。术前完善三大常规、心脏彩超、通气功能、肝肾功能、凝血功能、电解质、血糖等常规检查，积极处理合并的高血压、冠心病、慢阻肺、糖尿病等疾病，改善全身情况后再行手术治疗，禁忌术前准备不充分的手术治疗。我科要求前列腺增生患者术前常规口服非那雄胺2周或2周以上5mg/d，术后继续口服非那雄胺3个月，以减少术中和术后的出血[2,3]。

一般情况下，对于身体条件较好的患者，手术时先在6点位自膀胱颈切至精阜近端作为标志，然后切除5-7点位的前列腺组织，深度可达前列腺外科包膜处，由于前列腺的血供部分主要来自5、7点，切除5-7点位的前列腺组织后再切除剩余腺体时，因前列腺血供相对减少，出血相对减少，有利于快速切割；术中由于先切除5-7点的前列腺组织，形成一条排尿通道，遇到术中有意外情况如患者生命体征不平稳和大出血等，可迅速结束手术，由于已形成一条排尿通道，术后可不同程度缓解患者的下尿路梗阻症状。接着依次切除左侧叶、右侧叶，由于前列腺12点位的组织较少，切割时需要特别注意，避免切深；最后修整前列腺尖部，前列腺尖部的修整是电切成功的关键，必需重视前列腺尖部的修整，如果没有形成一个与远端尿道平整、流畅的过度通道，术后效果不会理想。

对于合并有心肺肾等重要器官并发症的患者，由于不能耐受长时间的手术，手术时间越长，风险越大，故不要求把增生的前列腺组织切除至前列腺外科包膜。

国内有学者认为合并有心肺肾等重要器官并发症的患者电切时可优先电切前列腺接近12点位的组织，他们认为此处的前列腺组织血液供应相对较少，前列腺部位相当于梯形的腰部，需切除的组织少，所作通道不会因组织塌陷而闭合，能有效引流尿液，可以降低逆行射精的发生率[4]。根据解剖学，前列腺在2点、11点也有血管通过，此处术中的出血也相对较多；术中如果前列腺6点位及尖部没有处理好，切除前列腺上方的腺体并不会改善术后的排尿困难症状；且逆行射精并不会影响老年男性的生活质量。我们认为应优先重点切除最容易引起排尿困难的增生腺体，如突入膀胱的中叶、膀胱颈口处增生的前列腺组织，切低膀胱颈后唇，以降低排尿阻力，使之在5-7点精阜与膀胱颈之间形成一条平整、流畅的排尿通道，切除后将电切镜放在精阜远方的尿道向膀胱内观察，视野中无组织阻挡，即可达到后尿道通畅的目的。国外学者推测认为51～70岁患者前列腺增生1倍需要10年，70岁以上患者则需要100年以上的时间，我国成年人前列腺增生的速率为0.5g/年，从理论上讲，只要切除5g前列腺组织，就意味自然病程推迟10年。所以，切除部分增生的前列腺腺体对患者是有一定意义的[5,6]。

手术结束前仔细止血，重视膀胱颈处前列腺组织的止血，因此处的出血难以通过气囊的压迫而止血，故必需充分止血。术后根据切除前列腺组织的大小决定三腔导尿管气囊内注水量，一般注水60mL，术后牵引导尿管压迫前列腺窝，牵引时间24～48h，这样可有效的减少前列腺出血。国内有学者认为术后牵引导尿管时间为6h，超过6h的长时间牵引导尿管可能引起尿道缺血坏死，引起尿道狭窄，特别是尿道外口狭窄。根据我科的经验，术后24～48h适当力量的尿管牵引并不引起尿道缺血，本组病例并未出现相应并发症，考虑与尿道血液供应丰富相关，长时间的牵引并未引起尿道包括尿道外口组织的缺血。尿管牵引应在患者可耐受的范围内，禁忌过度用力的尿管牵引。在病人离开手术室前，应观察膀胱冲洗液的颜色，如冲洗液清亮或浅红色，说明止血效果好 ，病人才可离开手术室。

综上所述，TUPKP是治疗大体积前列腺增生的一种安全、有效的微创治疗方法，术中出血少，并发症少，术后恢复快，可明显改善临床症状，提高患者生活质量。

1 de Sio M, Autorino R, Quarto G,et a1. Gyrus bipolar versus standard monopolar transurethral resection of the prostate: a randomized prospective trial.Urology2006; 67(1): 69-72

2 Donohue JF, Sharma H, Abraham R,et a1. Transurethral prostate resection and bleeding: a randomized, placebo controlled trial of role of finasteride for decreasing operative blood loss.J Urol2002; l68(5): 2024-2026

3 Sandfeldt L, Bailey DM, Hahn RG. Blood loss during transurethral resection of the prostate after 3 months of treatment with f nasteride.Urology2001; 58(6): 972-976

4 吴士彬, 朱海涛, 冀荣俊. 低容量经尿道前列腺电切术治疗高危良性前列腺增生的临床观察. 中华泌尿外科杂志 2004; 25(3): 185-186

5 Berry SJ, Coffey DS, Walsh PC,et al. The Development of human benign prostatic hyperplasia with age.J Urol1984; 132(3): 474-479

6 孙忠全, 宋建达. 我国前列腺增生症腔内治疗的现状和展望. 中国男科学杂志 2003; 17(4): 219-221

（2014-01-07收稿）

Clinical analysis of bipolar transurethral plasma Kinetic prostatectomy in the treatment of patients with large volume prostate hyperplasia

He Haitian1, Luo Jing1, Ding Mao2, Yi Lu2*, Wang Yinhuai2
1. Department of Urology, Sekou People's Hospital, Shenzhen 518067, Guangdong, China; 2. Department of Urology, the Xiangya Second Hospital of Central South University, Changsha, Hunan

Yi Lu, E-mail: yilu9999@sina.com

ObjectiveTo summarize clinical experience on application of bipolar transurethral plasma Kinetic resection of prostate(TUPKP) in the treatment of patients with large volume prostate hyperplasia.MethodsClinical data of 355 patients with large volume prostate hyperplasis who underwent TUPKP from June 2009 to June 2011 were retrospectively analyzed.ResultsThe mean volume of prostate was (138±30)mL. The mean operation time was (65± 22)min. The mean weight of resected prostate glands was (55±39)g. The washing time after operation was (72±22)h and the extubating time was (4.0±2)d. The international prostate symptom score (IPSS) decreased from (26.2±5.3) to (7.8±5.5). Quality of life decreased from (5.5±1.3) to (2.1±0.9).ConclusionTUPKP is an effective treatment for large volume BPH patients, it can signif cantly improve the clinical symptoms.

transurethral resection of prostate; prostate hyperplasia

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.07.005

R 697.32

*通讯作者, E-mail: yilu9999@sina.com