1例睾丸扭转误诊为阑尾炎的医疗纠纷分析与防范

马 允 刘冬良 王苏春 庄彬武 孙 刚 顾汝军

解放军第一四九医院泌尿外科（江苏连云港 222042）

·医疗纠纷案例分析·

1例睾丸扭转误诊为阑尾炎的医疗纠纷分析与防范

马 允 刘冬良 王苏春 庄彬武 孙 刚 顾汝军

解放军第一四九医院泌尿外科（江苏连云港 222042）

病例资料

男，18岁，未婚，因“右下腹痛8h”收住当地卫生院。现病史：患者于入院8h前睡觉时感右下腹痛，为持续性隐痛，无法入睡，伴恶心，无呕吐，无发热，无腹泻，肛门排气，大便未解，小便正常。到街道诊所就诊，诊断为“阑尾炎”，予静滴“头孢曲松钠3g、甲硝唑0.4g”，右下腹痛无缓解，并出现低热，遂到卫生院就诊。查体：T：37.3℃，表情痛苦，腹肌软，Murphy征（-），右下腹压痛，无反跳痛，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，外生殖器未查。辅助检查：血常规：白细胞（WBC）12.3×109/L，中性粒细胞（N）% 89%；彩超示：阑尾径线稍粗。诊断为“阑尾炎”，行“阑尾切除术”， 术中见阑尾炎症反应不明显，腹腔无渗液。术后给予抗感染、补液、对症治疗，患者仍感右下腹痛，考虑手术切口疼痛，给予“盐酸曲马多0.1肌注”有所缓解，术后第二天患者再次诉下腹痛，出现低热，体温37.4℃。转我院继续治疗，详细询问病史，患者诉近来右侧阴囊肿大、有触痛，查体：手术切口无红肿、渗出，右侧阴囊肿胀，精索增粗，右侧睾丸附睾肿大、触痛，Prehn征（+），左侧阴囊未见异常。阴囊彩超示：右侧睾丸、附睾肿大，右侧睾丸未见血流信号，考虑右侧睾丸坏死。遂行右侧阴囊探查术，术中见右侧睾丸鞘膜内有暗红色血性积液，睾丸、附睾肿胀，已经发黑坏死，睾丸上方精索扭转约180º。术后病理示：右侧睾丸坏死。患者家长认为诊所及卫生院存在误诊误治、延误病情导致睾丸坏死，向对方提出100万高价索赔，医方认为患方存在拖延并隐瞒病情，错过治疗最佳时机，即使早期确诊，睾丸也可能已经坏死，同时也承认接诊医生经验不足、相关知识不全面，最终在行政调解下，诊所及卫生院共同向患方赔偿10万元人民币。

讨 论

该案例是由于对睾丸扭转延误治疗致睾丸坏死造成的，医患双方都存在一定的责任，另外睾丸扭转疾病特点也容易造成误诊，需要加倍重视。

一、睾丸扭转疾病特点

睾丸扭转是由于睾丸和精索的解剖因素造成活动度大而引起的扭转，使精索血管扭曲闭塞发生供血障碍，引起睾丸缺血、坏死，须急诊处理[1]。发病时特点：（1）多见于青少年，常在夜间发病。（2）典型症状为突发性一侧睾丸痛，初为隐痛，继之加重并变为持续性痛，可向腹股沟区及下腹部放射，可伴有恶心、呕吐。（3）体征：精索扭转缩短，睾丸上提呈横位，肿胀严重，睾丸与附睾的界限常不能触清，Prehn征（+），患侧提睾反射消失。（4）彩超检查：睾丸血流信号减退或消失，但在扭转早期，静脉回流障碍而动脉搏动存在时，可造成假阴性。（5）血白细胞可有轻度增高。

二、造成误诊案件的原因

睾丸扭转常会漏诊、误诊，主要是医生对睾丸扭转认识不足缺少临床经验所致。现在许多基层医院、非专科医生不熟悉睾丸扭转的发病特点、易与其它疾病症状混淆。该病例在诊所首诊为“阑尾炎”，并进行抗感染治疗，对随后接诊医生造成一定的心理暗示，再加上对本病认识不足，没有进行认真的询问病史、查体，仍坚持“阑尾炎”诊断，从而导致错误的诊断与治疗。误诊原因具体表现在：（1）病史询问不仔细。睾丸扭转本身无特异性症状，患者可能因害羞，症状叙述不清或有所隐瞒，再加上医生对患者症状没有全面考虑，容易与其他疾病混淆。有道显示[2]：睾丸肿痛误诊为附睾睾丸炎；疼痛放射到腰部而误诊尿路结石；放射到腹部，误诊为急性肠炎等。若还有伴随症状，如恶心呕吐、尿急尿痛、畏寒发热等，更易造成误诊。该病例考虑可能因右侧睾丸扭转后疼痛向右下腹放射，造成患者以“右下腹痛”为主诉的假象，仅靠简单的病史询问，不去认真分析病史，草率下结论而导致误诊。（2）查体不全面。在临床工作中，非专科医生常常忽视外生殖器体检，我院随机调查228名男性住院患者，行外生殖器体检的19名，仅占8.33%。即使有医生做了外生殖器体检，如果不规范，仅观察一下或简单触摸，也不能及时发现问题，该病例在就诊时未进行阴囊查体，这是导致误诊的重要原因。（3）缺乏必要的辅助检查。彩超检查对睾丸扭转诊断意义较大，与睾丸附睾急性炎症也具有鉴别诊断意义[3]，不幸的是，许多医生对可疑患者缺乏阴囊彩超检查和复查意识。另外，当患者睾丸出现缺血、缺氧、坏死时，可出现畏寒发热，血常规白细胞及中性粒细胞升高，易误导为“炎性”疾病的诊断。该病例中医生接诊时没进行阴囊彩超检查，再加上血常规白细胞及中性粒细胞升高，从而作出阑尾炎的诊断。

三、误诊导致的后果及处理原则

睾丸扭转预后与扭转度数和发病时间有关。扭转引起睾丸、附睾静脉性淤血及水肿，静脉与组织肿胀不断加剧，引起动脉血供障碍，扭转度数大者可达720º，多数180º～360º，扭转度数愈大，对睾丸血供影响就越大[2]。从扭转时间来看，研究表明睾丸缺血2h，睾丸的生精和内分泌功能可完全恢复；睾丸扭转后5h内复位者，睾丸挽救率为83%；10h以内挽救率降至70%；超过10h者仅20%[4]。睾丸长时间的缺血复位后会加重再灌注损伤[5]；睾丸部分或全部坏死可造成血-睾屏障破坏，血中产生抗精子抗体（AsAb），故睾丸扭转时间过长术后容易出现AsAb，血AsAb（+）易出现在扭转病程长于4d的患者[6]。因此高度怀疑睾丸扭转的患者，不要浪费时间去检查、观察，而应该及时果断地手术探查来提高睾丸存活率，以保存其生精功能。处理原则[1,2]：（1）睾丸扭转时间＜6 h，复位后睾丸血供良好，应保留睾丸。（2）小儿睾丸扭转，因睾丸生殖细胞未完成发育，出现自身免疫机会较少，只要复位后睾丸仍有一定活力就要保留。（3）成人如无法恢复其血供或睾丸扭转时间超过 24 h时，应不保留睾丸。

四、预防误诊的意义及对策

计划生育是我国的一项基本国策，现在许多家庭只有一个子女，父母对子女都非常重视，一旦家中唯一的男孩因睾丸扭转的误诊造成睾丸切除、甚至不育，将给整个家庭带来较大的打击，也给社会带来隐患，尤其在医患关系紧张的今天，这是造成医疗纠纷因素之一[7]，睾丸扭转早期诊断与治疗具有重要意义。我们针对该案件进行分析，并提出以下对策：（1）首先应加强全社会对睾丸扭转知识的宣传教育，提高青少年及家长对睾丸扭转的认识，出现相关症状应及时就诊，不能拖延或隐瞒病情。（2）对广大基层医务人员进行教学培训，目前许多正规的医学教材都缺乏有关睾丸扭转的介绍，建议应增加这一疾病的课程或培训。（3）临床工作中，对于突发睾丸痛，尤其是青少年，应考虑到睾丸扭转，对不明原因下腹疼痛、腰痛，应仔细进行阴囊查体，必要时彩超检查睾丸血流，而且要短期内多次复查彩超。（4）对可疑病例果断行手术探查，防止耽误病情，造成睾丸切除、不育等严重后果。

睾丸扭转; 误诊; 阑尾炎; 医疗纠纷

1 郭宏骞, 孙则禹. 睾丸扭转. 见: 吴阶平. 吴阶平泌尿外科学: 下卷. 济南: 山东科学技术出版社, 2004: 1955-1958

2 张沛泳, 朱继峰, 曹用立, 等. 睾丸扭转失睾原因分析及对策. 临床误诊误治 2010; 23(2): 161-162

3 魏丹, 康俊芳, 魏励瀚. 彩色多普勒超声诊断睾丸扭转的临床价值. 浙江医学 2012; 34(7): 559-560

4 Smith RD. Testicular torsion: time is the enemy.ANZ J Surg2002; 72(4): 316

5 Sukhotnik I, Miselevich I, Lurie M,et al.The time relationship between ipsilateral testicular ischemia and germ cell apoptosis in the contralateral testis in rat.Pediatr Surg Int2005; 21(7): 512-516

6 王国耀, 吴科荣, 施小东, 等. 睾丸扭转患者血与精浆抗精子抗体变化规律的临床研究 中国男科学杂志2013; 27(10): 55-57

7 程怀瑾. 由医疗事故鉴定案例简谈如何防范医疗事故.中国男科学杂志 2005; 19(1): 69-70

（2014-04-17收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.07.016

R 697.24